一、基本案情

君审当事人于2015年12月通过RS保险公司投保“国寿防癌疾病保险”及“国寿附加防癌两全保险”，保额各70,370.37元。2023年6月，君审当事人因膀胱节旁体恶性肿瘤在上海医院接受手术治疗，并向保险公司申请理赔。保险公司以“病理报告显示为副神经节瘤，不符合保险合同约定的恶性肿瘤范畴”为由拒赔。君审当事人遂委托君审提起诉讼，要求支付保险金并豁免后续保费。

二、争议焦点

疾病性质认定

保险公司主张：病理报告诊断为“副神经节瘤”，未达到ICD-10恶性肿瘤标准，不属于保险责任范围。

当事人抗辩：瑞金医院明确诊断为“膀胱节旁体恶性肿瘤”，临床诊断应作为理赔依据。

保险条款解释

保险公司认为：应按病理学检查结果严格认定恶性肿瘤。

当事人主张：保险合同未排除临床诊断的效力，且医院诊断具有权威性。

理赔金额计算

双方对癌症确诊保险金70,370.37元及康复保险金14,074元无实质争议，但保险公司拒绝赔付。

三、法院裁判要旨

采纳临床诊断结论

法院认定，瑞金医院出具的《疾病证明书》明确诊断为“膀胱节旁体恶性肿瘤”，符合保险合同约定的“恶性肿瘤”定义。

保险公司未能提供证据证明医院的诊断不符合ICD-10标准，故其拒赔理由不成立。

条款解释应有利于被保险人

保险合同约定恶性肿瘤需符合“临床诊断属于ICD-10范畴”，但未限定必须完全依赖病理报告。

在病理报告与临床诊断不一致时，应优先采纳更有利于被保险人的解释。

支持全额理赔及保费豁免

判令保险公司支付癌症确诊保险金70,370.37元及康复保险金14,074元，合计84,444.37元。

豁免自2024年至2035年的12期保费（23,222.28元）。

四、案例启示

保险公司不得单方否定医疗机构诊断

保险公司若以“不符合保险责任”拒赔，需提供充分医学依据，不能仅凭病理报告与临床诊断的差异拒赔。

投保人需保存完整医疗记录

确保诊断证明明确标注疾病性质（如ICD-10编码）。

选择权威医疗机构就诊，以增强理赔证据效力。

保险条款应明确疾病认定标准

若保险合同未明确排除临床诊断，法院可能采纳医院的结论。

保险公司应在条款中细化恶性肿瘤的认定标准，避免争议。

五、结语

本案通过君审的专业，明确了以下裁判规则：

临床诊断在保险理赔中具有优先效力，保险公司不能仅凭病理报告否定医院结论。

格式条款解释应有利于被保险人，在存在争议时，法院倾向于保护消费者权益。

建议：

保险公司应完善疾病认定机制，避免机械套用医学标准。

投保人遭遇类似拒赔时，应积极提供医院诊断证明，并寻求专业法律支持。

本案对重大疾病保险纠纷具有示范意义，提醒保险公司尊重医疗机构的专业判断，避免因过度依赖技术性条款损害被保险人权益。