一、基本案情

当事人：君审当事人，系猝死者的配偶、子女及母亲。被保险人所在单位为其投保PA保险公司"意外伤害保险（C款）"，保额50万元/人，保障项目含意外身故。

保险事故：2024年10月27日，被保险人上班途中跌倒后送医，被诊断为"呼吸心跳骤停"死亡，医院出具死亡证明载明"猝死（可能原因为意外伤害、突发疾病）"。

争议焦点：

猝死是否属于意外伤害保险责任范围？

保险公司以"猝死非意外"为由拒赔是否成立？

二、双方主张

原告（君审当事人）：

意外因果关系：被保险人跌倒后发生猝死，医院未排除意外伤害致死可能，应推定意外为直接原因。

举证责任倒置：保险公司未举证证明猝死由疾病导致，应承担不利后果。

被告（PA保险公司）：

医学定义差异：猝死多因内在疾病引发，不符合"外来的、突发的、非本意的"意外伤害定义。

合同明确排除：保险条款将猝死列为除外责任。

三、调解结果

湖北省罗田县人民法院主持调解：

责任折中认定：

鉴于猝死原因存在争议，PA保险公司同意按60%责任比例赔付。

调解协议：

保险公司支付30万元理赔金（原保额的60%）；

当事人放弃其他诉讼请求。

四、案例评析

猝死的保险责任认定难点：

猝死具有"突发性"特征，但与意外伤害的"外来性"要求存在法律争议，司法实践中常需结合具体情节判断。

调解的合理性依据：

在因果关系难以明确时，按比例调解平衡双方利益，符合《保险法》第三十条"有利解释原则"精神。

保险公司的风险提示义务：

若保险公司未对"猝死免责"条款作显著提示（如加粗、单独说明），可能面临条款无效风险。

五、行业启示

保险公司：

优化意外险条款设计，明确猝死的定义及举证责任分配；

完善销售环节的免责条款提示流程。

投保人：

投保意外险时，重点关注"猝死"是否免责及例外情形；

出险后及时固定现场证据（如监控录像、目击证人证言）。

立法建议：

推动出台意外伤害与猝死的认定标准指引，减少理赔争议。

六、结语

本案通过调解方式化解了猝死是否属于意外伤害的认定难题，为类似纠纷提供了解决路径。建议保险公司在产品设计中对猝死责任作清晰约定，同时投保人可通过补充投保定期寿险等方式完善保障。