缺血性心肌病是导致心力衰竭最常见的原因。理论上，通过早期血运重建恢复冬眠心肌区域的血供，可能在阻止和逆转心室重塑方面起到决定性作用。然而，由于缺血性心肌病患者的心功能严重受损，且冠状动脉病变往往更为严重复杂，患者合并症较多，因此行血运重建的风险较高。目前关于血运重建能否改善缺血性心肌病患者的预后，以及应选用何种血运重建方式仍存在争议。

近日，由中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会组织撰写的《缺血性心肌病血运重建专家共识》正式刊发，明确了缺血性心肌病血运重建前的评估流程、治疗方式的选择及术中风险防范及处理。西安交通大学第一附属医院袁祖贻教授、中国医学科学院阜外医院袁晋青教授和解放军北部战区总医院韩雅玲教授为共识的共同通讯作者。

推荐意见汇总

血运重建前影像学评估

（1）推荐超声心动图评估心脏结构和功能，推荐改良双平面Simpson法评估LVEF

（2）对于新近诊断为LVEF降低、病因不明的患者，建议评估冠状动脉病变情况，以协助明确病因

（3）对于明确冠心病或冠心病可能性较高的LVEF降低的患者，如经药物治疗仍有缺血症状或体征，如新发劳力性胸部不适、心绞痛恶化、新发室性心律失常、LVEF降低5%以上等，且无造影和血运重建禁忌，应行冠状动脉造影检查，酌情行冠状动脉腔内功能学或影像学评估，以明确冠状动脉病变的性质、程度和部位

（4）对于冠心病可能性较低的LVEF降低的患者，可行非侵入性检查如冠脉CTA等进行初步筛查

（5）适合血运重建的区域内有中至大面积心肌梗死的缺血性心肌病患者可考虑行心肌活性检查（PET/CT、SPECT、心脏磁共振、负荷超声心动图等）

（6）针对血运重建风险高而获益不明的患者，可考虑行心肌活性检查，以协助明确存活心肌的部位和恢复的可能性

（7）对于冠状动脉病变复杂或血运重建风险高的患者，可行负荷心肌显像协助判断适合行血运重建的冠状动脉供血区域有无严重缺血

缺血性心肌病血运重建

（1）缺血性心肌病患者在优化药物治疗的基础上，若外科风险可接受，首选CABG，尤其是多支病变和（或）左主干病变或合并糖尿病的患者

（2）缺血性心肌病单支病变（尤其是非前降支），可以考虑行PCI

（3）外科风险过高，不适合行CABG的缺血性心肌病患者，行PCI的获益尚不明确。对于有冠状动脉病变导致的缺 血症状，充分药物治疗仍不能缓解的患者，或有中至大面积可诱发性缺血的证据，有适宜解剖结构且PCI风险 可接受，可以考虑行PCI，反之则建议继续采用指南指导的药物治疗

（4）对于晚期难治性心力衰竭患者，应权衡血运重建和晚期心力衰竭治疗的利弊，如评估心脏移植或左心室辅助装置等；部分患者经评估后可行左心室辅助装置植入术联合CABG

（5）若患者不愿接受CABG，可以考虑选择PCI或单纯药物治疗，具体由心脏团队决定

机械循环支持（MCS）

（1）对于严重左心室功能不全（LVEF<35%）或近期失代偿性心力衰竭的患者，若预计为非复杂PCI，可将MCS作为备用

（2）若预计PCI操作困难或时间较长（逆向开通的冠状动脉慢性完全闭塞病变、严重钙化需旋磨处理的病变、SYNTAX评分≥22分、计划在2个以上区域进行血运重建），则建议在MCS支持下进行

（3）若患者血流动力学不稳定（如患者基线血压<25%，重度二尖瓣反流等），建议在MCS支持下进行PCI

PART

01

什么是缺血性心肌病？

目前认为，缺血性心肌病通常是指由于冠状动脉疾病引起心肌变性、坏死和纤维化，并导致严重左心室功能障碍（LVEF≤40%）的一种疾病，但尚无共识或正式定义，不包括由冠心病机械并发症引起的心功能不全，如室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌功能不全等。

缺血性心肌病患者的冠状动脉病变往往较为严重复杂，据统计三支病变者占71%，双支病变者占27%，单支病变者仅占2%，而且所有病例均累及前降支，右冠状动脉受累者占88%，回旋支受累者占79%。

只有右冠状动脉或回旋支单支病变，且无心肌梗死或血运重建病史的患者，其预后与非缺血性心肌病患者预后相似，可以被归类为非缺血性心肌病，提示可能存在其他原因所致的心力衰竭。

PART

02

血运重建前如何进行评估？

制定治疗决策前应该对血运重建的获益和风险进行充分评估，包括临床表现、冠状动脉解剖、心肌活性、风险评分等。

表1 需要重点关注的临床因素

重点关注因素

（1）患者的临床表现，急性冠脉综合征还是慢性冠脉综合征、心绞痛的程度（有无缺血症状、加拿大心血管学会的心绞痛分级）、心力衰竭的程度；

（2）是否已接受针对冠心病和心力衰竭的指南指导的药物治疗（GDMT）；

（3）有无其他影响预后的因素如糖尿病、肾功能不全等；

（4）是否合并不适宜血运重建的其他疾病，如活动性出血、严重感染、主动脉夹层、脑血管疾病急性期、难以纠正的凝血功能障碍等。

表2 常用的影像学检查手段及建议

检查手段

共识建议

超声心动图

推荐改良双平面Simpson法评估LVEF

冠脉造影或冠脉CTA

（1）对于新近诊断为LVEF降低、病因不明的患者，建议评估冠状动脉病变情况，以协助明确病因；

（2）对于明确冠心病或冠心病可能性较高的LVEF降低的患者，如经药物治疗仍有缺血症状或体征，如新发劳力性胸部不适、心绞痛恶化、新发室性心律失常、LVEF降低5%以上等，且无造影和血运重建禁忌，应行冠状动脉造影检查，酌情行冠状动脉腔内功能学或影像学评估，以明确冠状动脉病变的性质、程度和部位；

（3）对于冠心病可能性较低的LVEF降低的患者，可行非侵入性检查如冠状动脉CT血管造影等进行初步筛查。

存活心肌评价

存在下列情况可考虑心肌活性检查：

（1）适合血运重建的区域内有中至大面积心肌梗死的患者；

（2）针对血运重建风险高而获益不明的患者，可行心肌活性检查，以协助明确存活心肌的部位和恢复的可能性，从而更为精准地识别和评估为缺血存活心肌提供血液供应的靶血管。

心肌缺血评估

对于冠状动脉病变复杂或血运重建风险高的患者，可行负荷心肌显像协助判断适合行血运重建的冠状动脉供血区域有无严重缺血

对于血运重建的风险评估，共识建议：（1）可采用SinoSCOREⅡ评分评估CABG围术期风险；（2）可采用SYNTAX评分协助指导血运重建方式的选择，但对于病变解剖合适的缺血性心肌病患者，目前尚无充分证据证实PCI能够获益。

PART

03

如何选择血运重建策略？

对于缺血性心肌病患者，GDMT始终是治疗的基石，部分患者可能从血运重建中获益。是否行血运重建以及血运重建方式的选择可能受多种因素影响，目前尚无标准方法。共识建议由包含内、外科医师和心力衰竭医师的心脏团队共同评估，并最终结合患者意愿后决定（详见推荐意见汇总）。

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