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苯丙酮尿症患者肝胆手术麻醉管理一例

郑志浩1 李海波2 宋健楠2 梁晓东2 周琪2

1内蒙古医科大学赤峰临床医学院

2赤峰市医院麻醉科

通信作者：周琪

Email: zhouqi1020818@sina.com

患者，女，20岁，160 cm，47 kg，ASA Ⅱ级，因“腹部疼痛3个月余”入院。患者自幼发育迟缓，2岁时确诊苯丙酮尿症，后行低苯丙氨酸饮食治疗。既往利多卡因皮试阳性。入院查体：体温36.5 ℃，HR 82次/分，BP 107/77 mmHg，RR 20次/分；意识清楚，智力水平低于同龄，沟通尚可，查体合作。毛发稀疏，健康状况一般。实验室检查：尿酮体（+），其余指标未见明显异常。ECG及胸部X线片未见异常。胸腹部MRI：肝脏大小、形态正常，表面光滑，各叶比例正常。肝内外胆管管腔明显扩张，胆总管局部呈囊袋状扩张，胆总管较宽处直径约2.8 cm，胆总管于胰腺段突然变窄，胆管内可见环形短T2信号影，其中心呈稍长T2信号，大小约0.8 cm×1.0 cm，增强扫描延迟期周围胆管壁可见明显强化。胰腺形态饱满，胰腺周围可见条片状长T2信号及斑片状短T1信号影，增强扫描边缘可见强化。提示先天性胆总管囊肿，低位肠梗阻，胆总管胰头段异常信号，考虑结石可能、胰腺炎、胰腺周围液体及坏死物积聚。术前诊断：先天性胆总管囊肿；苯丙酮尿症。拟在全身麻醉下行“左半肝切除术+胆总管囊肿切除术+胆肠吻合术”。

患者入室后进行常规监测，体温36.7 ℃，HR 85次/分，BP 107/66 mmHg，SpO2 95%，BIS 98，持续面罩吸氧6 L/min，FiO2 100%。麻醉诱导：静脉快速泵入瑞马唑仑5 mg，静脉推注舒芬太尼15 μg，而后静脉泵入瑞马唑仑1 mg·kg-1·h-1，6%七氟醚面罩持续吸入。当BIS＜50时，调整瑞马唑仑泵注速率为0.5 mg·kg-1·h-1，4%七氟醚持续吸入，静脉注射顺式阿曲库铵8 mg，3 min后成功经口置入7.0#气管导管。机械通气：氧流量1.5 L/min，FiO2 80%，VT 400 ml，RR 12次/分，维持PETCO2 35～45 mmHg。麻醉诱导完成后行左桡动脉穿刺置管，连续监测动脉血压。期间BIS持续下降至35，BP降至88/53 mmHg。予降低七氟醚吸入浓度至1%，瑞马唑仑泵入速率调整至0.5 mg·kg-1·h-1，调整后维持BIS 40～45，动脉血压90～97/56～59 mmHg，多巴胺、甲氧明、去甲肾上腺素等血管活性药物备用。麻醉维持：静脉持续输注瑞马唑仑0.3～0.5 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·min-1，持续吸入1%七氟醚。手术开始后50 min静脉注射顺式阿曲库铵2 mg，维持BIS 40～55。术中患者生命体征基本平稳，HR 65～80次/分，动脉血压95～110/50～65 mmHg。手术开始后，先行腹腔镜探查，经评估后认为左半肝脏具备保留条件，最终于开腹下行“胆总管囊肿切除术+胆囊切除术+胆肠吻合术”。术中动脉血气：pH 7.333，PaO2 398.4 mmHg，PaCO2 37.7 mmHg，红细胞压积35.1%，K+ 3.58 mmol/L，Ca2+ 1.044 mmol/L，Hb 110 g/L，Na+ 136.1 mmol/L，Cl- 111.9 mmol/L，乳酸 1.1 mmol/L，BE -5.74 mmol/L，氧合指数 569.15 mmHg。胆囊切除后静脉注射羟考酮5 mg，手术结束前20 min静脉注射舒芬太尼3 μg，后连接静脉镇痛泵，镇痛泵配方为：舒芬太尼100 μg、氢吗啡酮4 mg、羟考酮10 mg加生理盐水至100 ml。皮下缝合时停止吸入七氟醚，调节氧流量至3L/min，调整瑞马唑仑泵入速度为0.2 mg·kg-1·h-1。手术时间117 min，出血量100 ml，尿量200 ml，输注复方乳酸钠1 300 ml。完全停药12 min后患者自主呼吸恢复（VT 330～380 ml），BIS 82，呼之睁眼，吸痰后拔除气管导管，观察30 min后Steward苏醒评分达6分，复返病房。术后1 d随访，患者对手术过程无记忆，镇痛效果满意。

讨论苯丙酮尿症是由于苯丙氨酸羟化酶（phenylalanine hydroxylase， PAH）或其辅酶四氢生物蝶呤基因突变所致的一种罕见氨基酸代谢异常疾病。苯丙氨酸在肠道吸收后进入血液循环，约一半被利用作为合成蛋白质的原料，另一半则在肝脏中经PAH氧化成酪氨酸。酪氨酸通过多种酶的作用可产生多巴胺、肾上腺素、黑色素等。当缺乏PAH时，苯丙氨酸蓄积于体内，部分被代谢为苯丙酮酸，可对中枢神经系统产生损害而导致一系列临床症状，包括智力障碍、癫痫发作、毛发稀疏发黄、恶心呕吐、湿疹样皮疹以及鼠臭味或发霉的体味等［1］。本例患者呈现出符合苯丙酮尿症的典型临床表现，智力明显低于同龄，毛发稀疏发黄，运动发育迟缓以及表情呆滞等。

既往不乏针对苯丙酮尿症患者麻醉情况的报道。Rayadurg等［2］研究表明，在对苯丙酮尿症患者实施镇静或全身麻醉时，应避免使用丙泊酚。对先天性代谢疾病患者需避免使用可能干扰氨基酸及叶酸代谢的药物，如氧化亚氮，应优先选择静脉麻醉或七氟醚吸入麻醉，避免代谢干扰[3]。此外，Tarbiat等［4］认为咪达唑仑与氯胺酮联合使用能够安全地应用于PKU患者的麻醉。然而，需注意的是，尽管咪达唑仑对循环系统的影响相对较小，但它存在诸多不利因素，例如其起效及消除过程较为缓慢，对肝肾功能会产生较大影响，且在体内易于残留蓄积，可能导致患者苏醒延迟，并进一步影响患者的认知与记忆功能［5］。基于上述研究结果及相关考虑，在对本例患者进行麻醉时，并未选用上述提及的丙泊酚、氧化亚氮以及咪达唑仑等药物。

对于苯丙酮尿症患者的麻醉管理，术前评估时应详细了解患者的病情严重程度、治疗情况、饮食控制情况以及患者的配合程度等，特别关注患者的营养状态和肝肾功能。对于本例患者，麻醉管理的重点在于药物的选择，应综合考虑患者的病情、药物特点和不良反应等因素，以确保麻醉的安全有效。常用的麻醉镇静药物有咪达唑仑、丙泊酚、依托咪酯、右美托咪定及吸入性麻醉药等。苯丙氨酸作为一种必需氨基酸，是蛋白质的重要组成部分。因此，含有蛋白成分的麻醉药物如丙泊酚和依托咪酯等，应慎用于此类患者的麻醉。右美托咪定兼具镇静、镇痛、抗焦虑、对呼吸抑制轻和可预防术后谵妄等特点，是麻醉常用镇静药物。但其起效较慢，且对循环系统影响较大，常导致患者心率减慢、血压升高。七氟醚是肝损伤最小的吸入性麻醉药，且具有一定程度的肌松作用，用于麻醉诱导及麻醉维持可减少肌松药的使用剂量。然而，单纯使用七氟醚麻醉对循环影响较大，患者苏醒期不可控且易发生躁动［6］。苯丙酮尿症患者由于酪氨酸合成减少，影响多巴胺、肾上腺素及去甲肾上腺素等合成，全身麻醉时应尽量保证血流动力学稳定，同时考虑到对此类患者麻醉经验较少，故应选择较为可控的麻醉用药方案。瑞马唑仑是一种短效苯二氮类镇静药，通过血浆中非特异性胆碱酯酶代谢而不经过肝肾，长时间输注蓄积效应小，起效和消除迅速，与其他药物联合应用时不易产生相互反应，还可避免镇静过深、注射痛等问题［7］。此外，瑞马唑仑可降低应激反应，改善术后短期认知功能［8］。因此，瑞马唑仑用于此类患者麻醉是一种理想选择。对于本例苯丙酮尿症患者，镇静药物选择瑞马唑仑联合七氟醚具有较好的麻醉效果：（1）麻醉诱导时，瑞马唑仑联合应用七氟醚镇静作用起效快，降低插管对气道的刺激反应，使诱导过程更加平稳；（2）麻醉维持期间，七氟醚持续发挥其镇静和肌松作用，而瑞马唑仑可以辅助调节麻醉深度，两者联合使用使麻醉深度的调节更加可控，此外，由于瑞马唑仑对心血管系统影响较小，有助于维持血流动力学的稳定；（3）在苏醒阶段，瑞马唑仑代谢较快，联合七氟醚可使患者苏醒更加平稳、迅速，降低苏醒延迟和苏醒期躁动等并发症的发生率，同时也可减少恶心、呕吐等胃肠道不良反应的发生［9］。

本例患者的药物用量明显低于同龄患者，一方面可能与其他麻醉药物的协同作用有关，另一方面也可能与苯丙氨酸对大脑的损害有关。麻醉诱导时以0.1 mg/kg的速度快速静脉泵入瑞马唑仑，而后调整为1 mg·kg-1·h-1，术中麻醉维持泵入速度为0.3～0.5 mg·kg-1·h-1，同时根据BIS及手术进程随时调整泵注速度及其他药物用量，术中维持BIS 40～50。手术结束前20 min逐渐降低瑞马唑仑输注速度并停止吸入七氟醚，BIS逐渐提高至60。对于短小手术，可保留患者自主呼吸而无需给予肌松药。考虑本例患者手术需在开腹下进行，外科医师操作需要一定肌松效果，故选择不经肝肾代谢的顺式阿曲库铵。此外，本例患者由于预计手术时间较长且开腹疼痛刺激明显，围术期镇痛也尤为重要，术中联合使用阿片类镇痛药物舒芬太尼以及瑞芬太尼，术后辅以静脉镇痛泵。手术顺利进行，苏醒期未给予氟马西尼拮抗，患者苏醒迅速且无不良反应。

综上所述，苯丙酮尿症患者肝胆手术的麻醉管理中，需要综合考虑患者的特殊病情，谨慎选择麻醉方法和药物，加强术中监测，确保患者安全和手术顺利进行。术中行BIS监测可辅助判断患者麻醉深度调整用药。麻醉药物应避免使用咪达唑仑、丙泊酚、依托咪酯、氧化亚氮等。瑞马唑仑、七氟醚等联合阿片类药物是可行和安全的。然而，从本例患者中获得的临床经验有限，需要相关研究进一步为此类患者建立最佳的麻醉管理方案。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2025.05.021