CSA&TISC 2025｜影像显示病情改善，实则恶化？揭秘“血管里的伪装者”背后真相！|活检|淋巴瘤|病灶|病理|肿瘤|血管

*仅供医学专业人士阅读参考

这种在血管里 “ 伪装 ” 的病，你了解多少？

撰文：Liny

在临床实践中最具挑战性的，往往不是教科书式的“典型病例”，而是那些临床表现复杂、影像不典型、实验室指标缺乏特异性，且在多次治疗尝试后病情反复、进展迅速的患者。尤其是部分病例在免疫治疗后影像改善，临床却持续恶化，进一步加剧了诊断的困境。

2025年7月4日，在中国卒中学会第十一届学术年会暨天坛脑血管病会议（CSA&TISC 2025）的“脑小血管病Ⅱ”专场上，四川大学华西医院神经内科严玉颖教授以《血管里的“伪装者”》为讲题，分享了一例发病急骤、演变多端的真实病例，深入剖析了一个极具拟态特征、极易误诊的“隐藏高手”——中枢神经系统血管内大B细胞淋巴瘤（IVLBCL），为临床识别这类罕见病提供了诊疗思路。且看这则病例。

病例介绍

基本信息：患者，男，54岁

主诉：右下肢无力伴认知障碍10余天

现病史：患者于10余天前“感冒”后逐渐出现右下肢不灵活，伴踩空感、步态不稳、饮水呛咳，逐渐进展为找词困难及反应迟钝。近4天精神状态明显恶化，表现为烦躁不安、夜间胡言乱语及重复语言。于我院急诊就诊，行头颅CT提示右侧基底节区及双侧额枕顶叶多发斑片状低密度影，考虑中枢神经系统病变可能，收住院。

既往史：既往体健。

个人史：否认有毒有害物质接触史，否认吸烟、饮酒史，患者为初中文化。

家族史：无特殊。

体格检查：入院查体生命体征平稳，神经系统检查提示记忆力、计算力、理解力下降，右下肢肌力5-级，余神经系统查体无明显异常。

如何定位、定性诊断？

定位诊断：

本例患者症状以右下肢无力、饮水呛咳及进行性认知障碍为主，结合神经系统体征及头颅影像表现，初步定位如下：

★右下肢无力：提示中枢性单瘫，病灶定位于左侧中央后回及其皮层下白质；

★饮水呛咳但无构音障碍：初步考虑可能累及延髓；

★认知障碍与精神症状：提示双侧额、颞、顶枕叶等皮层区域受累；

★头颅CT提示：双侧额顶枕叶、半卵圆中心等部位多发斑片状稍低密度影。

综合考虑，患者定位于双侧大脑皮层及皮层下白质，以皮层下受累为主，脑干受累不除外。

定性诊断：

根据神经科常用的“Midnighgts原则”对本例患者的病因进行初步定性筛查，患者无代谢性或内分泌性基础疾病，发病急骤，既往无家族史、中毒史或外伤史，因此，代谢、内分泌、遗传、中毒性因素基本可排除，重点考虑炎性、感染性、肿瘤性及血管性病因。

下一步诊疗思路？

根据炎性、感染性、肿瘤性及血管性病因的初步判断，患者进行了以下相关辅助检查：

实验室检查：

血常规、生化、凝血均无异常。甲状腺功能正常，甲状腺自身抗体（TPOAb和TGAb）升高。抗核抗体滴度1:100（+），自身免疫脑病抗体（-）。神经元特异性烯醇化酶（NSE，一种肿瘤标志物）轻度升高（28.00 ng/ml），但全身影像未见明确肿瘤灶。TORCH、HIV、梅毒均阴性，血液系统评估（骨髓穿刺、免疫电泳）未见异常，排除浆细胞疾病。脑脊液检查示轻度蛋白和细胞升高（淋巴细胞为主），脱落细胞阴性，IgG指数升高。

影像学检查：

头颅MRI提示双侧皮层及皮层下多发T2高信号病灶，部分灶区弥散受限、可见轻度强化；病灶分布广泛、不符血管分布区域，提示炎性或脱髓鞘性病变；颈椎MRI未见病灶（图1）。

图1. 患者颅脑及颈髓MRI表现

陷入诊断困境，如何分析？

在该病例的诊断探索中，多种疾病假设均面临证据矛盾。从最初症状和影像来看，患者感冒后起病，伴有弥漫性白质病灶，且自身抗体（TPOAb、TGAb）水平升高，虽符合急性播散性脑脊髓炎（ADEM）特征，但相关特异性抗体阴性且无典型系统性表现，诊断难以成立。

考虑自身免疫性脑病时，尽管患者存在自身抗体升高，却无器官受累表现，且缺乏特异性抗体的支持，诊断依据不足；肿瘤性病变方面，虽临床表现与影像提示淋巴瘤可能，却因脱落细胞学阴性、影像学未发现原发灶而陷入僵局。

感染性病因排查中，脑脊液轻度异常但病原学证据缺失，病毒脑炎、进行性多灶性白质脑病（PML）均无足够证据支撑。血管性病变中，原发性中枢神经系统血管炎（PACNS）因病灶分布不符血管支配区、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性及CTA检查示颈动脉轻中度狭窄，难以确诊。

尽管各个方向都提供了一定线索，但始终缺乏决定性证据，诊断进展受限，陷入模糊地带。但免疫治疗是多种可能病因的交集所在——因此决定经验性治疗，予以激素冲击。

影像好转，临床加重

在患者完成甲泼尼龙冲击治疗后，复查MRI显示颅内多发病灶较前有所缓解，部分强化信号减弱，影像表现呈现好转趋势（图2）。但临床症状却持续恶化：意识状态下降至嗜睡、间断昏睡，伴有谵妄及不明原因发热。进一步复查发现白细胞计数反复下降，空腹血脂升高，且既往腹部彩超提示轻度脾大——这些线索促使我们考虑患者有没有“嗜血综合征”的可能性。

图2. 激素治疗前（1st）后（2nd）患者颅脑MRI表现

为此，我们补充检测了可溶性IL-2Rα>7500 U/mL （参考值：223~710 U/mL），铁蛋白：3651 ng/mL （参考值：30~400 ng/mL），支持嗜血综合征的诊断。需要强调的是，继发性嗜血综合征最常见的诱因之一就是淋巴瘤，尤其是中枢系统淋巴瘤。在此基础上，我们为患者进行了第三次腰穿，脑脊液中IL-10及IL-6水平均升高，且IL-10/IL-6 > 1，进一步提示中枢神经系统淋巴瘤可能。

随着激素冲击治疗减停，复查MRI显示原先缓解的病灶再次扩大并增强（图3）。

图3: 患者入院（1st）激素冲击前（2nd）后（3rd）MRI影像

病理最终确诊

经过神经外科评估，我们为患者实施了脑组织活检（图4）。病理结果最终揭示谜底：脑小血管腔内可见大量CD20阳性的大B细胞，伴有BCL2、BCL6、C-MYC等免疫标记物阳性，明确诊断为中枢神经系统血管内大B细胞淋巴瘤（IVLBCL）。

图4. 患者活检病理结果

血管内大B细胞淋巴瘤（Intravascular Large B-cell Lymphoma, IVLBCL）是一种极为罕见且侵袭性极高的非霍奇金淋巴瘤亚型，年发病率估计小于1/100万[1]。其最大病理特征为大量肿瘤性B细胞异常聚集于小动脉、小静脉及毛细血管的管腔内，而非常见的淋巴结或实质器官内生长，这一“血管内生长”的特点使其临床表现极其隐匿、非特异，常导致误诊和延误治疗。

根据世界卫生组织（WHO）的分类，IVLBCL可分为三种临床亚型：

★经典型（Classic type）：最常见于西方国家，表现多样，神经系统受累尤其突出，可出现精神异常、癫痫、意识障碍等，常合并皮疹、发热等不明原因的全身症状。

★皮肤型（Cutaneous variant）：局限于皮肤受累，主要见于下腹部或下肢，预后相对较好。

★嗜血细胞相关型（Hemophagocytic syndrome-associated type）：多见于亚洲人群，临床表现常包括发热、脾大、血细胞减少、血脂紊乱、铁蛋白显著升高等嗜血综合征表现，进展迅速，病情凶险。

本例中年男性患者以进行性认知障碍、偏瘫和精神症状就诊，起病急骤且进展迅速。影像学显示多发皮层及皮层下T2高信号灶，初步怀疑中枢神经系统炎性脱髓鞘或肿瘤性病变，但抗体检测、脱落细胞学检查及影像筛查均无阳性发现，使得诊断陷入“模糊地带”。

在“万能模仿者”IVLBCL的诊断之路上，本例表现出极具迷惑性的多系统受累：神经系统症状与脑炎、脱髓鞘病甚至卒中相似；CSF轻度异常但无特异性改变，脱落细胞反复阴性；影像呈弥漫性白质病灶。

真正帮助我们“打破僵局”的，是临床与实验室细节的再思考。反复出现的发热、白细胞减少、高铁蛋白、IL-2Rα及IL-10/IL-6比值异常，结合MRI病灶反复变化提示免疫逃逸，而轻度脾大与高脂血症为嗜血综合征提供佐证——进一步将我们指向IVLBCL。

最终，脑组织活检揭示关键病理特征：小血管内大量CD20阳性大B细胞，结合BCL2、BCL6等标记物阳性，确诊IVLBCL。

此病例提示，IVLBCL临床表现多样，极易误诊。临床需警惕不明原因发热、白细胞下降、高铁蛋白血症等异常表现，以及“影像缓解但临床恶化”的矛盾现象。活检是确诊关键，建议选择病灶明显部位，必要时联合多部位活检以提高检出率。

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参考文献