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浙江省人民医院边平达主任在医学界发表的第106篇文章。

撰文｜边平达

近日收到一位李女士（化名）的微信，说她在接受地舒单抗治疗后出现手足麻木、抽搐，复查发现血清甲状旁腺激素（PTH）飚升，问我是不是得了“甲状旁腺功能亢进”。

那么，这是怎么一回事呢？

李女士的治疗经过

李女士今年55岁（3年前绝经），2周前接受骨密度检查示骨质疏松，血清骨代谢标志物检测示骨质丢失较快、维生素D缺乏（见表1），血生化检查示血钙（2.33mmol/L，参考值为2.11-2.52mmol/L）和血磷（1.12mmol/L，参考值为0.85-1.51mmol/L）正常。

表1李女士接受地舒单抗治疗前后血清骨代谢标志物检测结果

一周前，李女士来门诊复诊，在补充钙片（每日服用碳酸钙D3片1粒）和维生素D（肌注维生素D2注射液60万IU）的基础上，服用活性维生素D（骨化三醇，0.25μg，1日两次），并皮下注射NF-κB受体激活蛋白配体（RANKL）抑制剂地舒单抗（60mg）[1]。

李女士在注射地舒单抗后的第2天出现手足麻木、抽搐，第6天复查血清骨代谢标志物示血清CTX水平迅速下降、PTH明显升高（见表1），复查血生化示血钙（2.08mmol/L）和血磷（0.68mmol/L）明显下降。

接受地舒单抗治疗期间需防低钙血症

从临床使用来看，地舒单抗安全性好，其偶见的不良反应主要是疼痛（如关节疼痛、骨骼肌肉疼痛）、腹部不适（如反酸）、口腔不适（如牙痛、牙龈浮起）和上呼吸道感染等。

绝经后女性接受地舒单抗治疗后，低钙血症发生率在不同类型的研究中有所差异。如在随机对照试验中，由于试验通常选择比较健康的患者，且严格监测钙和维生素D的补充，因而发生率较低（约为0.05%～1.7%）[2]；而在真实世界研究中，地舒单抗相关低钙血症的发生率为2%~20%[3]。因此，绝经后女性接受地舒单抗治疗期间，应注意规范补钙和维生素D。

绝经后女性接受地舒单抗治疗后之所以容易出现低钙血症，主要是因为它能阻止RANKL与在破骨细胞及其前体细胞膜上的NF-κB受体激活蛋白（RANK）结合，阻止前体细胞分化为成熟的破骨细胞，并促使成熟的破骨细胞调亡，从而迅速抑制骨吸收[4-5]。由于破骨细胞功能被迅速抑制，骨钙释放快速减少，导致血钙明显下降。

PTH升高是血钙迅速下降引起的

人体颈部甲状腺后壁两侧各有两枚甲状旁腺，它能感受到血钙的细微波动。血钙升高可抑制甲状旁腺分泌PTH，使骨钙释放减少、血钙下降；反之，血钙下降可刺激甲状旁腺分泌PTH，使骨钙释放增加、血钙上升。

李女士在皮下接受地舒单抗治疗后，由于破骨细胞功能被快速抑制（1周内血清CTX下降86%），骨钙释放明显减少，血钙迅速下降，导致甲状旁腺大量分泌PTH（1周内升高近1倍）。由此可见，李女士PTH增高与原发性甲状旁腺功能亢进（甲旁亢）明显不同。甲旁亢是由于甲状旁腺组织原发病变（多为腺瘤）分泌过多PTH，导致骨吸收加快，引起血钙增高，同时抑制肾脏对磷的重吸收，导致血磷下降。

在对351例40～94岁绝经后女性接受地舒单抗治疗前和治疗后6个月的血清PTH对比分析表明，治疗后6个月时血清PTH（平均48.75pg/mL）只比治疗前高4.34g/mL[6]。由此可见，绝经后女性接受地舒单抗治疗后血清PTH迅速升高是暂时的，随着治疗时间的推移，由于血钙逐渐回升并趋于稳定，PTH分泌就会减少[7-8]。

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参考资料：

[1]边平达.听医生说骨质疏松［M］.北京：人民卫生出版社，2023.

[2]Cummings SR,Martin JS,McClung MR,et al.Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis[J].N Engl J Med,2009,361(8):756-765.

[3]Anastasilakis AD,Polyzos SA,Makras P,et al.Denosumab-related hypocalcemia in patients with osteoporosis: a systematic review[J].J Clin Endocrinol Metab,97(12):4241-4249.

[4]边平达.常用骨转换标志物在绝经后骨质疏松症治疗中的应用[J].浙江医学，2025，47（3）：225-227,256.

[5]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.地舒单抗在骨质疏松症临床合理用药的中国专家建议[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2020，13（6）：499-508.

[6]叶世佳，程鹏，来梦，等.骨转换标志物在PMOP患者接受地舒单抗治疗后骨密度变化中的预测价值研究[J].浙江医学，2024，46（24）：2665-2667.

[7]Chen Y，Wu W，Xu L，et al.Changes in circulating levels of calcium and bone metabolism biochemical markers in patients receiving denosumab treatment[J］.Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao，2025，45(4):760-764.

[8]Rotman-Pikielny P，Barzilai-Yosef L，Ramaty E，et al. Hyperparathyroidism in patients with low bone mineral density treated with zoledronic acid or denosumab[J］. Med Clin (Barc)， 2024，163(12):595-599.

责任编辑丨小林

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