2025年7月8日，【名侦探心学院】第二季第10期——《心动疑云：ATTR-CM多模态诊断线索》上线开播，此次培训邀请到浙江大学医学院附属第二医院潘小宏教授担任本期主席，邀请到北京大学第三医院陈少敏教授、山东大学齐鲁医院提蕴教授、中南大学湘雅三医院王晓艳教授担任主讲嘉宾，同时还邀请到南方医科大学南方医院吴爵非教授、中国医学科学院阜外医院许连军教授、福建医科大学附属协和医院林运灵教授、中山大学孙逸仙纪念医院邱琼教授担任讨论嘉宾。
本栏目聚焦“转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病,简称(ATTR-CM)”，这是一种目前在基层医院中严重诊断不足的疾病,当前氯苯唑酸等靶向药物已上市，为患者提供了有效治疗选择。通过临床实践案例可见，规范诊疗能够显著改善患者预后。希望通过本节目持续的知识输出，推动超声医生和心血管临床医生对ATTR-CM 的疾病认识，提升判读和诊疗思维、最终提升综合诊疗水平。
Part1 主席致辞
感谢各位与会专家和线上观看栏目的同道们，在周二（工作日）的晚上愿意一起学习和讨论关于ATTR超声心动图的相关内容，本栏目由北京杰凯心血管健康基金会主办，由华医心诚医生集团承办，辉瑞投资有限公司、百世诺医学检验实验室等企业战略支持。很荣幸能为大家主持本场学术讨论，非常期待今晚的知识分享。
通过不断地讨论交流从而提高诊断能力至关重要，为了大家能更好地在线交流和诊断病例，栏目组特组建了“ATTR心超诊断病例讨论”群，欢迎大家扫码入群，随时交流讨论，相互学习！
Part2 精彩内容回顾
心脏淀粉样变的超声心动图筛查
北京大学第三医院 陈少敏教授
1、心脏淀粉样变：
由于异常折叠的蛋白质在心脏沉积，导致的严重的浸润性心脏病；
曾经被认为是罕见疾病，然而随着诊断和治疗技术的发展，近年来的数据显示这类疾病并不罕见；
免疫球蛋白轻链(AL-CA)和转甲状腺素蛋白(ATTR-CA)占98%以上；
免疫球蛋白轻链(AL)分为原发性和继发性；
ATTR根据有无基因突变分为突变型(ATTRm)和野生型(ATTRwt)。
2、心脏淀粉样变的超声表现：
3、左心室肥厚的诊断标准——左心室肥厚诊断和治疗临床路径中国专家共识2023：
左心室任何部位舒张末期心肌厚度增加，男性>12mm，女性>11 mm；
超声心动图是临床上用于测量心肌厚度的最常用方法；
少数患者若存在超声心动图检测困难或结果模棱两可时，建议行CMR 检查以评估心肌厚度。
4、心脏淀粉样变的红旗征：
5、左心室肥厚：
左心室肥厚是心脏淀粉样变最常见的超声心动图表现；
与心电图电压不匹配；
左室壁厚度与疾病的发展阶段、淀粉样物质的类型有关；
1/3室壁厚度<12mm；
多为对称性，但23%的ATTR为非对称性(室间隔与左室后壁厚度比>1.3)。
6、两种心脏淀粉样变室壁厚度的比较：
ATTR-CA室间隔厚度显著大于AL-CA
两种心脏淀粉样变临床表现的比较：
AL-CA病情进展更快，预后更差——轻链的心肌毒性作用
（以上来源于陈少敏、林璋、陈宝霞等，中国循环杂志，2024，39:688-694）
7、右心室肥厚：右室壁厚度>5mm
剑突下四腔心切面
8、心肌回声——颗粒状回声增强：
对诊断有提示作用；
30%的心脏淀粉样变患者出现心肌颗粒状回声增强；
不特异:也可见于慢性肾功能不全、肥厚型心肌病、血色病等。
9、房间隔和瓣膜增厚——房间隔增厚(>5mm)，瓣膜增厚(>2mm)
对诊断具有提示作用；
房间隔厚度>6mm对诊断的特异性是100%，但测量容易出现误差；
瓣膜增厚不特异。
10、心腔大小：
（1）双房增大：对诊断具有提示作用；不特异；
（2）左心室：大小正常或减少。
11、心包积液：常见，尤其是AL-CA；不特异；
12、左心室舒张功能障碍：
（1）评价左心室舒张功能的参数：
二尖瓣口血流频谱；
组织多普勒；
左心房大小；
三尖瓣反流速度；
肺静脉血流频谱；
（2）舒张功能障碍的程度与病情的发展阶段有关。
（3）可能出现限制性充盈障碍，与不良预后相关：
二尖瓣E峰高尖；
E峰减速时间缩短；
E/A>2.0；
E/Em>14；
（4）组织多普勒Sm、Em、Am均<5cm/s(5-5-5模式)，对诊断有提示价值，但敏感性低。
13、左心室收缩功能：
LVEF基本正常或减低；
组织多普勒Sm减低；
14、超声心动图应变：
纵向应变牛眼图“心间保留”征或“草莓征”
基底段、中段纵向应变减低，而心尖段纵向应变；
超声心动图应变在心肌肥厚病因鉴别中的作用：
A 主动脉瓣狭窄 高血压 整体应变减低；
B 肥厚型心肌病 室间隔应变减低；
C心脏淀粉样变 心尖部保留；
D 法布雷病 后侧壁基底段应变减低；
左心室肥厚的鉴别诊断中，“心尖部保留”征对心脏淀粉样变诊断的敏感性93%，特异性82%；
“心尖部保留”征也可出现在Danon病、法布雷病、终末期肾脏病患者；
15、左心室肥厚的病因及临床特征：
❖【病例分享1】
基本情况：老年女性，62岁，呼吸困难3个月；
原诊断：射血分数保留的心力衰竭；
既往史：高血压病史，现血压正常；肾功能正常，尿蛋白2+；
最终诊断：轻链型淀粉样变。
❖【病例分享2】
基本情况：老年男性，71岁；呼吸困难伴双下肢水肿3年
初步诊断：诊断射血分数保留的心力衰竭
既往史：无高血压病史；NT-proBNP 1400(pg/ml)；TnT 0.026(ng/ml)
心脏核磁：左房、右房增大，左室壁运动幅度略减低(EF值44%)；左心室壁增厚(最厚处约19mm)；延迟扫描:左室各壁心内膜下、室间隔右室面、右室壁、左房壁、右房壁见多发延迟强化；二尖瓣反流；
结论:高度怀疑心脏淀粉样变。
PYP显像：系统性轻链(AL)型淀粉样变性、M蛋白相关的其他疾病筛查:血尿轻链检查、免疫球蛋白固定电泳(-)。外送血清游离轻链组合(-)。心肌焦磷酸盐显像：3级；基因（-）
最终诊断：ATTRwt。
心脏淀粉样变病例分享
山东大学齐鲁医院 提蕴教授
1、病情简介：
M/79岁，因“阵发性胸闷气短伴双下肢水肿1月余”就诊；
现病史:患者1月前无明显诱因出现阵发性胸闷气短伴双下肢水肿，休息后胸闷气短可缓解。伴双上肢轻微麻木，不伴有心前区疼痛、放射痛，无大汗淋漓、恶心呕吐，无腹痛腹泻。遂前往当地医院住院治疗，检验结果示:cTnI0.27ng/ml，NT-proBNP 2249.1pg/ml，游离轻链λ(尿):98.7mg/L，游离轻链κ(尿):104mg/L，游离轻链λ(血)390mg/L，游离轻链κ(血)12.9mg/L;心肌淀粉样变显像:心肌99mTc-PYP显像阳性;心脏彩超:EF55%，双房增大、左室壁增厚,诊断为“心力衰竭、心脏淀粉样变待排”，给予抗板、调脂、利尿，改善心功能等治疗后水肿及胸闷气短好转后出院;
既往史:否认既往重大疾病病史;
个人史:无烟酒等不良嗜好。
辅助检查：
查体情况：T:36.1°C，P:80次/分，BP:121/79mmHg，R:18次/min;神志清，精神可，自主体位;双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音;心音低钝，心率80次/分，心律齐，未闻及明显病理性杂音；双下肢轻度凹陷性水肿。
辅助检查——实验室检查：LDL-C3.5lmmol/L,Cr110umolL,eGFR 54，AKP 101U/L，K 5.34mmol/L;cTNI 163.45ng/L(0-17.5)，NT-proBNP 3585pg/ml;24小时尿蛋白定量 1.83g/24h;心电图:低电压+前间壁；冠脉CTA：LAD轻度狭窄。
心脏超声：LVEF 0.57，下腔静脉内径13mm，随呼吸塌陷率25%，符合心肌淀粉样变超声表现；左室壁增厚(室间隔17mm 左室后壁15mm)；二尖瓣返流(轻-中度)；三尖瓣返流(轻-中度)；左室纵向应变 -10.9；双侧颈动脉内膜中层增厚；双侧颈动脉粥样斑块形成。
免疫固定电泳：
血液检查：血液免疫分型符合异常浆细胞表型；骨髓细胞学：浆细胞易见，部分分化差；形态学考虑浆细胞肿瘤可能性大；骨髓活检:HE及PAS染色示骨髓增生大致正常，浆细胞轻度增多；刚果红染色阴性；染色体核型分析——正常核型；
99Tcm-PYP心肌显像：静脉注射99mTc-PY小时分别行胸部前位及侧位局部显像+1小时、3小时SPECT/CT心脏断层显像。
1小时局部显像:相当于心脏区域可见放射性药物明显摄取(高于肋骨)，Perugini视觉评分3级。心脏与对侧肺(H/CL)比值进行半定量心脏99mTc-PYP摄取分析1小时H/CL比值为1.78；
1小时全身显像:可见骨骼、心脏显影，双肾及膀胱可见显像剂生理性分布。
（1小时）
3小时局部显像:可见心脏区域放射性药物明显摄取(高于肋骨)，Perugini视觉评分3级。心脏与对侧肺(H/CL)比值进行半定量心脏99mTC-PYP摄取分析，3小时H/CL比值为1.62。
（3小时）
1小时、3小时断层显像:左室心肌不均匀摄取99Tcm-PYP。
肌肉活检：
普通组织病理染色，HE:肌纤维大小轻度不等，小纤维多呈多边形，圆形，偶见长条形，偶见再生肌纤维;可见3条嗜碱性肌纤维;部分区域内核纤维增多，可达10%，偶见核袋，肌内轻度增生:少量肌纤维被脂肪组织取代。COX:可见数条酶活性缺失肌纤维，散在分布。刚果红:肌内膜，肌束膜及肌内血管壁可见刚果红阳性物质沉积。免疫组织化学染色，部分邻近肌束膜处肌纤维膜MHC-I阳性表达，肌内膜、肌束膜及肌内血管壁可见MAC阳性物质沉积，肌间质可见部分做在 CD68+炎细胞浸润。
结论:符合淀粉样变性相关神经肌肉病理改变，建议进一步行肌电图检查。
（肌肉活检）
基因检测：本次检测未发现受检者TTR基因存在明确致病性微小变异，不排除存在大片段缺失/插入变异、复杂重排或其他基因变异导致疾病发生的可能。
初步诊断：
（1）原发性轻链型淀粉样变性(Mayo III期，λ型)，心脏淀粉样变性，肾脏淀粉样变；
（2）转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病(野生型)；
（3）心力衰竭：心功能II级(NYHA分级)；
（4）冠状动脉粥样硬化性心脏病；
（5）心律失常：室性期前收缩，房性期前收缩，阵发性房性心动过速；
患者诊断明确，给予患者DVD方案化疗
兆珂速1800mg+硼替佐米1.0mg/m2+地塞米松10mg治疗
2、诊断流程及诊疗经过：
达雷妥尤单抗注射液抗CD38分子的单克隆人源化IgG kappa，针对DARA药物治疗的患者，如果免疫固定电泳出现新的IgGx条带，检验人员要意识到这可能是DARA药物所导致。同时判读结果时要结合患者历史记录和临床情况合理分析各种异常情况的出现，避免假阴性和假阳性的出现，为临床诊断提供及时正确的帮助。
3、分析讨论：
另外一位69岁的男性，患有4年的隐匿性IgGλ骨髓瘤，因巨舌症、乏力加重和体重减轻而检查发现全身性轻链淀粉样变。
2年前，他有C3-T1颈椎椎板切除术和减压融合术的病史。腹部脂肪垫吸出物在偏振光下显示局灶性嗜刚果和微弱的双折射。骨髓活检显示，刚果红染色显示有30-40%的浆细胞和淀粉样蛋白沉积。
1年前，患者出现了渐进性下背痛，需要使用轮椅。脊柱MRI显示L4-15处存在严重的椎管狭窄。他接受了L4-L5后路椎板切除术、内侧小关节切除术和硬膜囊减压术(1a)。切除的黄韧带大小为2.5x1.5x0.4cm，病理检查显示软组织和血管中有淀粉样蛋白的软组织克隆浆细胞浸润(8%)(图1b、c和d)。LC/MS证实了ATTR和AL(λ)型淀粉样蛋白沉积(图1e)。LC-MS/MS未发现TTR氨基酸异常。
一名76岁的男性，诊断为IgG-kappa多发性骨髓瘤并伴有骨骼受累，在过去8年中曾接受过RVD(来那度胺、硼替佐米和地塞米松)和Id(伊沙佐米和地塞米松)。
后来患者病情进展，出现了新发骨损伤，遂开始服用泊马度胺和地塞米松。同时患者还出现房颤和新发收缩期心力衰竭，超声心动图显示射血分数为45%。MRI显示T10-T11和T11-T12处神经孔狭窄(图2a)。他顺利接受了T10-T11椎板切除术;切除的黄韧带是一个3x1.5x0.5cm的粉红色纤维状橡胶组织聚集体。刚果红染色显示多灶性嗜刚果沉积物，在偏振光下具有苹果绿双折射(图2b)。液相色谱-串联质谱法用于分型，并检测到与ATTR型和κ轻链型淀粉样蛋白沉积一致的肽谱(图2c)。LCMS/MS未发现指示TTR基因突变的TTR氨基酸异常。
诊疗经过：
2025.5.26 启动氯苯唑酸 61mg qd
阿司匹林 100mg qd
阿托伐他汀 20mg qn
依折麦布 10mg qd
螺内酯 20mg qd
达格列净 5mg qd
目前一般情况可，活动耐力较前改善
【小结】
转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病（ATTR-CM）的诊断
中南大学湘雅三医院 王晓艳教授
1、ATTR-CM 的警示征：
2、ATTR-CM的诊断流程：
❖【病例分享1】
基本情况：患者男，75岁，2025年5月26日入院；
主诉：胸闷气短2+年，加重10+天；
现病史——辅助资料:(2024.02本院门诊):
冠脉CTA:冠状动脉粥样硬化改变(多支病变):CAD-RADS3级。(第2对角支:可见钙化斑块，管腔轻度狭窄约48%;)心脏左室壁增厚;左室内充盈缺损，性质待定，建议结合临床、进一步检查。
心脏超声:LA:35mm;RA:34mm;IVS:12mm; LVPW：12mm；LYD:42mm; RV:31mm; PAP mnhg EF:67%，左室肥厚，上尖瓣、三尖轻度返流，左室顺应性下降。
(2025.05本院门诊)心脏超声：
LA:37mm;RA:39mm;IVS:15mm;LVPW:13mm; LVD:35mm;RV:28mm; PAP 25 mhg EF:56%,双房增大，左室肥厚，二尖瓣、三尖瓣轻-中度返流，主动脉瓣轻度返流，左室舒张功能减退，微少量心包积液，心肌淀粉样变性可疑，建议进一步检查。
胸片:右肺术后改变。右肺炎症，右侧少量胸腔积液，建议复查。左下肺少许炎症可能。
心电图:窦性心律，肢导联QRS波低电压，电轴左偏，II AV-4 QS型，请结合临床。(2025.05月呼吸科住院资料)血轻链KAPPALLAMEDA:血清入轻链1.85g/L、血清k轻链2.03g/L;尿轻链KAPPA:尿入轻链14.34mg/L、尿k-轻链5.35mg/L;免疫全套:*免疫球蛋白lgM定量测定0.44g/L↓、*免疫球蛋白lgG定量测定6.02g/L↓。
全自动免疫固定电泳检查:IgAK型M蛋白、IgAλ型 M蛋白、IgGκ型M蛋白、IgGλ型M蛋白、IgM κ型M蛋白、IgMλ型M蛋白、λ型M蛋白、K型M蛋白、重链型M蛋白均为阴性。
PYP:1.心脏放射性摄取稍增加，可疑ATTR心肌淀粉样变，建议排除心肌梗死，请结合临床;2.腰5椎代谢活跃灶，考虑退行性变可能，请结合临床。
出院诊断：
（1）充血性心力衰竭(射血分数保留型)、心肌淀粉样变性、心脏扩大、心功能Ⅲ级，右侧胸腔积液；
（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病(无症状性心肌缺血)单支病变；
（3）慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性肺源性心脏病(失代偿期)；
（4）2型糖尿病；
（5）肺结节:考虑LU-RADS2类；
（6）颈动脉硬化。
【小结】
Part3 精彩讨论
问题一：中国和外国的心超淀粉样变指南最大的不同是什么?中国的患者在心超上有什么特异性?
问题二:超声心动图中纵向应变GLS结果提示“牛眼图”/“草莓心”作为警示征其灵敏度很高，在实际临床工作中，GLA结果对于淀粉心肌病的特异性如何？即纵向应变没有提示“牛眼图”/“草莓心”能否高概率排除淀粉样心肌病?
问题三:淀粉样变患者的心衰，和其他病因导致的心衰，存在哪些指标的不同?
南方医科大学南方医院吴爵非教授
很荣幸能参与关于心脏淀粉样变的讨论。近年来，心脏淀粉样变在心内科领域备受关注，我们医院也已诊断多例此类病例。
总体而言，我认为心脏淀粉样变的超声特征相较于法布雷病更具特异性。回顾既往诊断的法布雷病的病例，我至今仍未完全掌握其超声特征，因为不同病例的特征差异较大，且未见典型表现。而心脏淀粉样变患者，大部分在超声上呈现出显著特征，如毛玻璃样改变、瓣膜增厚、房间隔增厚等，尤其是“草莓心”表现较为典型。许多超声医生，包括心脏超声医生，在观察到此类特征时，会提示临床医生排除心脏淀粉样变的可能。
然而，这也引发了我们的思考：中国与国外指南的差异，以及我们患者群体的特殊性。目前，我们接诊的患者多已出现明显的超声特征，处于疾病相对晚期阶段。如何实现早期诊断，成为亟待解决的问题。正如前述讲者所言，早期诊断具有更大意义。实际上，许多患者在出现明显毛玻璃样改变、淀粉样变超声特征时，病情已较为严重，常伴有肾脏损害、心功能改变及自主神经功能障碍等。相比之下，国外指南更注重磁共振筛查，以发现更早期的病变征象，或通过基因筛查提高早期诊断率。此外，国外在超声警示征方面也更为敏感，有助于早期识别患者。
目前，我国筛查出的患者病情普遍偏重。在深圳，早期患者多通过家系筛查发现，即先确定先证者，再在其家系中筛查出轻症患者。目前，已有部分患者接受治疗，且早期发现的患者治疗效果优于重症患者，这一点在前述讲课中也有提及。事实上，基因型患者心脏损害出现更早，预后更差。对于80多岁出现舒张功能障碍及淀粉样变的患者而言，因其寿命已较长，即便确诊后接受积极治疗，其意义也不及早期诊断轻症患者。这亦是我们当前诊断心脏淀粉样变患者的一些特征表现，与上述问题存在相似性。当然，“草莓心”现象并非绝对特异。我们在超声检查中曾发现“草莓心”表现但未确诊为心脏淀粉样变的病例，也有确诊患者未出现明显“草莓心”改变。然而，毛玻璃样改变与“草莓心”组合仍具有较高特异性，超声医生在观察到此类特征时，基本会提示临床医生排除心脏淀粉样变。此外，还需关注其他超声警示征及临床警示征，以加深对疾病的认识。
通过参与此类交流讨论，我们有望提高疾病识别能力，及时发现更多患者，并警惕其他疾病导致的心衰。因为心脏淀粉样变以舒张性心衰为主，与冠心病、扩张型心肌病等其他病因存在显著差异。此外，许多患者还伴有自主神经功能障碍等其他问题。
中国医学科学院阜外医院许连军教授
今晚聆听三位主讲专家关于心脏淀粉样变的讲解后，我深有感触。近期，我逐渐了解到一些病例中提及两种淀粉样变合并的情况。我们医院开展此类疾病诊断已有四五年，但尚未遇到此类病例。因此，今日我特别希望与各位专家探讨以下问题：两种淀粉样变合并的情况在临床上是否确凿存在？质谱检测所提供的信息是否可视为诊断的金标准？由于我院尚未配备质谱设备，在临床实践中，若患者轻链筛查呈阳性，我们通常不再进一步进行PYP核素显像。即便病理提示两种类型重叠，我们仍倾向于诊断为AL型淀粉样变。
关于PYP核素显像阳性问题，我曾咨询我院核医学科医生。他们观察到，部分典型AL型淀粉样变患者，即便轻链负荷较重，PYP显像仍可能呈阳性，且摄取程度可达2级甚至更高。然而，若临床提示为轻链型，即便PYP阳性，他们仍倾向于考虑AL型。病理科对此的解释是，在诊断AL型或ATTR型时，可能存在假阴性、假阳性或双阳性情况，约30%的病例存在交叉反应，导致免疫组化染色结果与临床表现不符。因此，我们在诊断过程中主要结合临床表现与病历资料进行综合判断。我们未遇到两种淀粉样变合并的情况，也可能与我们诊断AL型后未进一步进行基因或其他检测有关。
鉴于这两种淀粉样变均为少见病甚至罕见病，其合并情况可能确实较为罕见，除非患者为AL型但伴有明确的ATTR家族史或基因检测阳性。对于ATTR的VUS型（意义不明型或老年型），其诊断正确率如何？我亦希望请教各位专家。
此外，关于质谱检测的诊断价值，我院病理科表示，由于各医院设备及标准不一，质谱检测需根据蛋白峰度进行判断，无法仅凭阳性或阴性结果确诊，且设备校准蛋白存在标准亦存在困难。因此，我院尚未将质谱检测应用于临床诊断。今日，我亦希望听取各位专家意见，是否确实存在AL型且同时合并基因型ATTR型明确诊断的病例。此亦为我目前最大的疑惑。
从临床观察来看，AL型患者病情可能较重，而ATTR型患者相对较轻。近期，我院接诊了多例外院转诊的疑似病例，其中部分患者BNP或NT-proBNP水平较低，心衰症状不重，但已出现心肌肥厚及微量心包积液。超声检查在早期提示心脏淀粉样变方面具有独特价值，与其他心肌病（如法布雷病、Danon病及其他糖原贮积症）相比，超声对心脏淀粉样变的提示信息更为明确，如双房增大、室壁增厚、颗粒感等。此外，我们发现，肥厚型心肌病患者晚期才可能出现心包积液，而心脏淀粉样变患者可能较早出现此症状。因此，超声检查为临床提供了重要线索。我院常根据超声提示启动诊断流程，当然，有经验的医生也可能从心电图异常开始关注，但多数病例仍通过超声筛查发现。
基于以上情况，我今日特向各位专家请教：两种淀粉样变合并的情况是否极为罕见？或者确实存在，而我们存在漏诊情况？若此类情况并非罕见，则我们在诊断过程中可能存在缺陷，需对AL型及ATTR型患者均进行基因或相关筛查。恳请各位专家赐教！
浙江大学医学院附属第二医院潘小宏教授
感谢许主任的讨论交流与提问，在大多数情况下，我认同许主任的观点。接下来，我先就质谱分析相关问题进行回应。我曾参与过几例质谱分析案例，正如许主任所言，质谱分析主要依据峰度进行判断。ATTR是人体正常存在的物质，并非出现即异常，在心肌组织中，即便是AL型患者，也能检测到ATTR的各种亚型分布，甚至包括APOE等成分。质谱分析的关键在于确定哪个成分的峰度最高，从而判断其主要存在形式。
关于提主任提及的病例，我原计划在讨论环节一并阐述，现借此机会表达个人观点：我不太认同两种淀粉样变（ATTR与AL型）并存的情况。从发生几率和机制来看，ATTR与AL型淀粉样变的发生机制截然不同，二者不存在相互促进的关系，不会因一种类型的存在而提高另一种类型的发生率。从发生率角度分析，若AL型淀粉样变的发生率为十万分之一，野生型ATTR淀粉样变在国外发生率为万分之一，那么二者合并发生的几率仅为十亿分之一。在中国，由于老年型AL型淀粉样变的发生率极低，若以百万分之一计，二者合并发生的几率则降至一千亿分之一。如此低的概率，即便在漫长的历史长河中也极难遇见。尽管许教授列举了一些病例，但这些病例多与脊柱、骨科相关，并非心脏疾病。在这些病例中，ATTR相关检测容易出现假阳性，或检测到的是非病变性的基础症状，因为正常人体内本就存在ATTR。
病理检测通常被视为金标准，但刚果红染色等病理检测方法也存在一定的假阳性和假阴性率，约为10%至20%。若采用其他染色方法，如苹果绿双折射法，虽可能提高准确性，但仍存在假阳性和假阴性的可能。除质谱分析外，电镜技术也可用于病理检测。通过电镜，可以清晰地观察到心肌细胞间7～12纳米的微小纤维沉积，结合免疫电镜和胶体晶技术，可以准确判断淀粉样变的亚型，准确率极高。在不同场合的讨论中，我们均认为，由于质谱分析费用高昂（需额外支付3000元），对于常规的AL型淀粉样变病例，通过电镜、免疫电镜、刚果红染色及普通免疫组化等检测手段，通常3000元即可完成诊断，且结果与质谱分析高度吻合。因此，患者无需额外承担质谱分析的费用。
以提教授的病例为例，该病例检测较为全面，但遗憾的是，病变位于心肌，却未进行心肌活检，而是选择了骨骼肌活检。在贵院，可能软组织活检是特色，但以骨骼肌活检作为心脏外器官累及的诊断依据，其合理性值得商榷。此外，该病例的PYP检测结果和病理结果均存在进一步讨论的空间。我认为，该病例的片子有很多值得深入探讨的地方。个人认为，该病例AL型淀粉样变的诊断无疑，游离轻链的检测结果具有高度可靠性，而PYP检测则可能存在假阳性。我曾质疑国外报道的万分之一发生率中是否包含大量假阳性病例，尤其是老年型病例的假阳性率可能更高。经过与专家讨论，大家普遍认为不应过度纠结于此。就本病例而言，AL型淀粉样变的诊断明确，治疗后κ轻链水平显著下降，使用DVD方案后效果显著。然而，关于是否合并ATTR型淀粉样变，我个人倾向于认为存在混杂因素。AL型的诊断是肯定的，但ATTR型可能受多种因素干扰，包括国内报道的病例中ATTR型多为混杂因素所致。这可能与中国人群中ATTR的基础浓度以及检测过程中的混杂因素和质量控制有关。以上仅为个人观点，供各位参考。
福建医科大学附属协和医院林运灵教授
深感荣幸能与国内顶尖医院的各位专家共聚一堂，就心肌淀粉样变相关病例及知识展开交流。近年来，随着各方交流的日益频繁，无论是知名医院还是基层医疗机构，对淀粉样心肌病的认知均有了显著提升。正如几位教授方才所言，我们在临床上已接触到不少新确诊的淀粉样变患者，且病情严重程度较以往有所减轻——过去，患者就诊时多已处于疾病四期，病情危重；而今，这一现象的改善，无疑是我们共同努力的成果。然而，对于法布雷病等更为罕见的疾病，我们的认知仍显不足，因此，持续加强相关培训工作显得尤为必要。此为我想阐述的第一点。
第二点，关于淀粉样心肌病的影像学诊断问题。正如潘主任、许主任方才所提及，单纯依赖某一种检查技术来诊断此类疾病，风险颇大。我院血液科患者众多，我们常与血液科医生就相关问题进行交流。近年来，随着交流的深入，他们发现，在众多骨髓瘤、浆细胞病患者中，部分被认为累及心脏的患者，在接受核素显像检查时，结果呈同时阳性，这让他们对后续检查产生了疑虑。我们查阅相关资料后发现，浆细胞相关疾病确实可能伴随PYP假阳性问题。相较于超声或磁共振，PYP显像的精确度略显不足，且干扰因素较多，因此在使用时需格外谨慎。
相比之下，检验技术或病理技术，尤其是潘主任提及的电镜、免疫电镜技术，在诊断方面具有更高的价值。此外，基因诊断同样具有重要意义，若结果呈阳性，则诊断准确性较高。当然，PYP显像也存在假阴性的可能。我们曾遇到一例患者，从临床表现、病史、超声、心电图及磁共振检查结果来看，均高度怀疑为淀粉样心肌病，但PYP显像却呈阴性。最终，通过基因和病理检查，我们确诊为ATTR型淀粉样变性。查阅文献后发现，国外亦有PYP阴性ATTR型淀粉样变性的相关报道，尽管此类情况较为罕见。因此，在诊断此类病例时，尤其是存在疑点时，需格外审慎。毕竟，一旦确诊，患者将面临较高的治疗费用，尽管医保已有所降价，但总体费用仍不容小觑。在国内医保覆盖情况下，我们更应谨慎行事。
在此，我有一问题想请教潘教授：鉴于我院无法开展免疫电镜检查，若患者有此需求，应送往何处进行检查较为适宜？
浙江大学医学院附属第二医院潘小宏教授
起初，我们将病理样本送往北京进行检测，但随后发现，由于可及性渠道不够便捷高效，难以满足实际需求，商业化运作模式或许更为可行。后来，我们了解到广州有检验中心在病理检测领域颇具实力，该医学检验中心原本以肾脏淀粉样变相关病理检测闻名业界，后续其在心脏病理检测方面也取得了出色成果，并且目前已打通了完善的商业服务途径。因此，若您处有患者需要进行相关病理检测，可将样本送至该中心。
中山大学孙逸仙纪念医院邱琼教授
感谢前面各位讲者及点评嘉宾从心内科、超声科等多个领域，对心肌淀粉样变进行了详尽且深入的讲解。接下来，我将主要从超声角度分享个人见解。
在超声检查中，大家最为关注的“牛眼图”“草莓心”现象，其诊断敏感性和特异性备受关注。中国相关指南指出，其诊断敏感性达88%，特异性达85%，但所引用的文献多为2012 - 2013年的早期研究。在早期阶段，就诊患者病情往往较重，心脏损害显著，此时由淀粉样变引发的“草莓心”心肌应变改变较为典型，正如吴教授刚才所提及。然而，从我们的临床实践经验来看，“牛眼图”的特异性较高，但敏感性并未达到指南中所述的88%。我们在诊断过程中发现，部分患者虽存在疑似心肌淀粉样变的心脏其他征象，但心肌应变检测结果却正常。经回顾分析，我们认为这与疾病发现早晚密切相关。当患者心肌受累严重，心脏基底段和中间段淀粉样物质沉积明显时，纵向应变整体减低及“草莓心”表现更为典型。随着我们对疾病认知的提前，在更早期考虑心肌淀粉样变可能时，若仅依赖此项技术进行诊断，其可靠性需打折扣。
从超声诊断角度看，我们认为心脏室壁厚度与临床病史、心电图表现不符，是心肌淀粉样变超声诊断中最实用、最便捷的指标。若患者出现明显室壁增厚，但血压正常或偏低，同时心电图表现为低电压，这类患者高度提示可能存在淀粉样变。此外，若患者出现心脏舒张功能减低，且室壁增厚程度无法完全解释限制性舒张功能障碍，也高度提示心肌淀粉样变的可能。
需要强调的是，超声仅为影像学表现，不能单纯依靠超声诊断心肌淀粉样变，必须紧密结合临床。无论是欧洲、美国还是我国的指南，均明确指出在超声诊断前，需先发现淀粉样变的可疑临床表现（即“红旗征”），再进行心脏超声筛查，高度怀疑心脏淀粉样变。
在超声诊断的具体标准方面，中外指南存在一定差异。例如，对于心尖保留应变的概念及数值，不同指南略有不同，但总体方向一致。在指标应用方法上，也存在差异。以美国心脏协会（AHA）超声诊断标准为例，其明确规定了必须检测的指标，包括室壁厚度、舒张功能、肺动脉压力及组织多普勒情况等，而应变检测仅为建议项目。在结果判断上，AHA标准综合各项指标，提示患者可能、强烈提示、模棱两可或不提示心肌淀粉样变。欧洲心脏病学会（ESA）标准则结合临床症状，以不可解释的左室室壁厚度≥12毫米为基础，加上1 - 2条主、次要标准进行诊断。每个诊断指标设有评分系统，如主要标准包括舒张功能减低≥二级、组织多普勒特异性三无征（S´E´A´降低）或左室长轴应变整体减低＜15%等。室壁的相对性增厚，E/e´＞11，右室功能减低，左室应变的整体改变，给每一项分别做了一个赋分值，当多重指标相加评分≥8分，加上左室壁增厚时，高度怀疑心肌淀粉样变。我国2023年底发表的指南与欧美指南略有不同，以不能解释的室壁增厚＞12毫米、左室纵向应变呈现心尖保留征象，同时合并其他两个以上可能的超声指向时，高度怀疑心肌淀粉样变。由此可见，中外指南在可疑超声指标组合的权重上存在细微差异，但符合的指标越多，越高度怀疑心肌淀粉样变。
以上是我的分享，非常高兴能参与今天的讨论，从不同学科领域更全面地了解该疾病。
Part4 会议总结
从各位的发言中可以深刻感受到，在心脏超声对淀粉样变的筛查、诊断、治疗及管理过程中，心超均发挥着至关重要的核心作用。鉴于时间有限，首先，我要对三位讲者表达诚挚的感谢。他们分别围绕心脏淀粉样变的诊断方法、超声影像学特征以及具体病例，从不同维度全面阐述了心脏淀粉样变，尤其是转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变这一疾病的整体概况。随后，我们四位讨论专家结合各自丰富的临床实践经验，展开了深入细致的探讨。我相信，通过参与今日的ATTR超声心动图诊断大讲堂，各位同仁均能在专业领域获得进一步的提升与启发。
文内观点针对特定病例，不具备广泛临床指导意义，请勿简单模仿，以免对患者带来负面影响。对于盲目模仿文中方法带来的不良后果，本公众平台将不承担任何责任。
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