“不想活了”当我面对如此病人时

【留美学子】第3615期

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【陈屹视线】教育·人文·名家文摘

“不想活了”

当我面对如此病人时

杨军，笔名杨伊德，安徽芜湖人。安徽医科大学神经药理学博士，前安徽省医学科学研究所正研究员，安徽省生物医药重点实验室副主任。2000年赴美博士后留学，从事神经药理学和动物行为神经影像学研究，后担任南加州大学(University of Southern California, USC)精神科学系助理教授。2007年进入美国西奈银杉医学中心(Cedars Sinai Medical Center)，接受精神科住院医生专业训练。系美国精神神经委员会（ABPN）认证执业精神科医生，现任美国洛杉矶郡精神卫生部主治医生，阿罕布拉市心理精神咨询中心主任。美国洛杉矶华文作家协会会员，著有《我在美国当精神科医生》，人民大学出版社出版。长篇小说《洛城浮生》，安徽文艺出版社即将出版。

一

在精神科会诊室

“我不想活了！”

在精神科会诊时，这句看似沉重的主诉，并不罕见。它像是一把钝刀，切入我们对“危险”的判断，却又往往缺乏清晰的边界。是一次真正的求助，还是一种情绪表达？还是心理崩溃的前兆？

作为精神科医生，我常会被其它科室医生邀请评估病人是否“有自杀风险”。这些病人中，有些是常客，甚至是多次回访的“老面孔”。但只要病人明确表露自杀的想法，医院就必须邀请专科医生启动安全性评估。在美国的法律与医疗制度中，“自杀风险”是强制性住院的三大标准之一，医护人员对安全性保持高度敏感。

然而，医生面临的难题在于：不是每一句“我不想活了”都意味着真正的自杀危险；也不是每一位有自杀主诉的病人，都需要强制性住院治疗。

我们如何辨别真正的危险？当制度无法解决患者生存的问题时，医生该如何在伦理与专业之间作出选择？而我们是否真的有勇气，在一个人人都想规避责任的系统中，承担“安全处置病人”的责任？

二

这里有个病人情绪不稳定

一天上午，我接到会诊电话。急诊科医生听上去语气为难，“我这里有个病人情绪不稳定，他不止一次流露自杀倾向，您能不能过来看看？”

这是一位四十来岁、身体肥胖、衣着凌乱的西裔男性病人。他坐在担架床上，低头摆弄着消毒纸巾，一边擦拭指甲盖，一边小声地喃喃：“我想死！”他的语气单调冷淡，像在反复背诵一句台词。

社工介绍说，这是一位高功能自闭症患者，长期生活在地区中心的寄养机构，接受24小时特殊照顾。地区中心是美国特有的医疗机构，专为自闭症、智障和癫痫病人提供诊疗服务。24小时寄养机构为每位病人配备专属护理团队。病人居住在政府资助的单人公寓，每天三班看护轮流上门，负责饮食、用药、房间清洁、甚至洗衣。

从护理员的描述中我得知，眼前的病人生活能力尚可，但情绪极不稳定，时常在无预兆的情况下突然爆发自杀的负面言语。护理员不敢大意，每次都按照流程拨打911，将他送入急诊室。

我问道：“他讲这些话有多久了？”

“差不多三四年了吧。几乎每三个月他就来一回急诊室。”

我从电脑里调出病人既往的治疗纪录，一看果然。他每年因“自杀”来急诊四五次，但从未有过一次自杀行为。从前的精神科医生会诊都有相同结论：病人无自我伤害危险，建议病人出院，精神科门诊定期随访。

我走进病房，坐下来与他开始交谈。病人名叫荷西，他回话的方式极其刻板，每次回话前，他总要停顿五秒，像是在搜索脑中的固定句式。

我问：“荷西，你说想自杀，到底是什么原因？”

“我感觉不开心。”他回答。

“你打算怎么做呢？”

“我想吃药去死。”

“吃什么药？”

“我不知道。”

“你有药吗？”

“我没有。”

“你想从哪里拿到药呢？”

“我不知道。”

从安全性评价角度上分析，这类回答属于典型的“无计划、无方法，无具体执行途径”的自杀主诉，不构成实际自杀危险。

我继续引导谈话，试图理解他为何不断重复自杀言语。荷西虽然口头表达能力有限，但在我几次追问后，他话里透露了一个重要信息。

“我没有朋友，每天只见到看护。爸妈太老了，他们也从不給我打电话。他们一年最多见我一次。”

我很明白，这是一种典型的注意力寻求行为。病人缺乏社交能力，不懂有效的社会互动，但他渴求关怀与回应。他可能发现：自杀的言语往往能得到更多人的重视，这也成了他寻求外界关注的有效手段。

评估之后，我按流程撰写了完整的精神科会诊报告。我的结论非常明确：病人虽有自杀主诉，但没有执行的计划和方法。他在地区中心有完善的社会支持，他返回原住处不会构成公共安全威胁或增加自我伤害的风险。

急诊室医生听取我的会诊意见，他频频点头，但神色有些迟疑。

“我知道您说得对，”他说：“但我们的社工好像有些不放心。”

社工，这个在美国医疗系统中起到关键“中介”角色的群体，有时既是资源协调者，有时也不自觉成为了风险评估的次要把关者。当班社工坚持认为，病人有重复自杀想法，是“潜在危险”的信号。

我用数据、临床经验、过往病史来解释病人的“自杀主诉”，指出这不代表真正意义上的自杀风险。这位社工沉默许久，最后还是说：“我知道您是会诊医生，但我担心一旦病人出院后，万一真出事了怎么办？”

这句话我听过太多次。

这是美国医疗系统中常见的“防御性思维”——不敢对病人的真正需要来做决策，而是为了规避责任，整个机构的每一个环节都在尽可能“自保”。在这样的机制下，真正专业的判断被稀释成“大家都同意最好”，即使那意味着更大的浪费和拖延。

“我建议病人出院，这代表我承担对病人安全性的责任。”

“当然，急诊室医疗团队拥有最终决定权，但我提醒，病人不符合住院标准！”

我离开了急诊室，脑中却清楚地预见接下来的发展。

三

感到一种荒谬的无力

果然，几天后我又收到急诊室的会诊请求。

“病人还在这里，”当班医生苦笑，“我们联系了好几家精神病院，但没有一家愿意接受。您写的那份评估，他们都看到了。”

我没有幸灾乐祸的感觉，反而感到一种荒谬的无力。病人够不上精神病院入院标准，这意味他会被继续留置在急诊室观察治疗。

荷西舒服地住在急诊室病房里。轮班的医生对他定时评估，护理员每日送餐，护士们监控生命体征，社工们记录他情绪波动。但是，没人知道作这一切的实际意义？或者到底在“等”什么？

从系统角度讲，这样的滞留是一种严重资源浪费。在急诊室，每张床位都关乎生命救治的速度。荷西这样一个没有自杀风险的病人，却滞留急诊室整整七天。这不仅意味着其它急诊病人需要等待，更是对医护团队士气的持续消耗。

终于，在第八天，另一位精神科医生受邀再次会诊，他给出与我完全相同的结论。医院别无选择，将荷西送回原居所。为避免责任归属争议，社工还特地通知地区中心主管和荷西家属，要求他们进行安全性监护。

这一案例在医院高层会议上被严肃提出，并进行“如何正确处理自杀主诉”的严肃讨论。急诊室主管坦言：“我们信任专科医生的判断，只是怕出事，怕媒体、怕官司。”

这句话点中了问题的核心。

在现代医疗体系中，“风险”已不再是一个临床概念，而是一种法律焦虑的代名词。 在这种焦虑之下，真正的判断常常变得次要，取而代之的是——“安全性第一”。

而结果呢？是急诊室七天无效的治疗，一轮轮护理资源的耗费，一个被错误对待的病人，以及一群明知道不合理却仍然沉默的医护人员。

作为精神专科医生，我们有时扮演着一个并不讨喜的角色：指出现实的边界，说出处置的理由。然后，就必须面对来自医疗团队、甚至管理层的顾虑和质疑。我们不是不仁慈，而是希望在维护系统资源的基础上，尽最大可能地去仁慈。

四

到另外一家医院会诊

此事过后不久，我被邀请去这家连锁医院的另一家医院会诊。会诊医院位于一个小城市，规模不大，只有两百张床位，是一家非常普通的社区医院。

病人是位六十岁的白人男性，患有长期精神分裂症，他的主要症状为幻听、妄想和躁动。他是个无家可归者，生活在城市的街道上。这次，他因“有自杀想法”走进急诊，几天后被收治入院。

主管医生告诉我：“病人已经稳定，也没什么行为问题，我们想让他出院。但病人威胁医护人员，说出院后就跳桥，所以我们需要您的专科会诊意见。”

病人叫莱瑞，他在过去十多年中，多次入院治疗，但没有一次是被救护车送入急诊室的。莱瑞每年冬天都会来急诊室，主诉均为自杀，住院数日或数周后出院。

莱瑞衣着不整，脏兮兮的一张脸，他的须发散发出异味。虽然护理人员已经安排他洗澡清洁，但成年累月游荡街头，他身上那股怪味一时半会清除不掉。莱瑞思维略显迟钝紊乱，但基本能回答我的问题。

“你说要自杀，有什么具体想法吗？”

“如果你们让我出院，我就从桥上跳下去。”莱瑞瞪我一眼。

“你之前跳过桥吗？”

“没有。”

“你打算什么时候去？”

“我还没决定。”

“你愿意去庇护所吗？”

“我不喜欢那些地方。脏、吵、不安全。”

“那你有没有其他可以住的地方？”

“你们医院不错。”说这句话时，莱瑞笑了，他说话疯癫，但掩不住脸上得意神情。

这不是“以死亡为目标”的主诉，而是一种“以死亡为工具”的表达。莱瑞知道“寒冷饥饿”不能打动人心，但“自杀”却可以唤起系统的关注。

精神病人并不完全缺乏认知，他们能观察、学习和总结——懂得某些表述的“效力”，哪些行为更能“获得结果”。他们用自己掌握的方式，尽力争取更多的生活资源。

我在会诊报告中明确指出：病人虽有自杀主诉，但无具体计划或执行能力。考虑其既往病史，判断其自杀主诉含有次等动机。我建议病人出院。

主管医生完全同意，他也看出自杀主诉下真实的心理动机。我的报告让他松了口气。

然而，问题再次出在社工环节。

医院社工在交接会议上提出反对意见：“莱瑞没有合适的去处。他拒绝去庇护所，也不配合去寄养机构的安排。如果我们强制把他赶出去，他真的自杀怎么办？”

我告诉社工：“你可以再做一次动员，看他是否愿意接受庇护所的临时安置。但从精神评估角度来看，他没有住院必要。继续住在普通内科病房，不仅无益，反而浪费医院宝贵的治疗资源。”

社工沉默了一下，“如果他在街头自杀，那责任归谁？”

这句话我们听得太熟。它不是一个医学问题，而是一个社会结构性难题被踢给医院。这不是关心，而是对责任的恐惧。

我再次重申：“作为会诊医生，我给出我的专业判断。你们出院流程和安置方案是系统性责任，不应由个别工作人员承担处置的风险。”

我心理明白，这家社区医院的医护人员缺乏训练，缺乏责任担当。他们的不当处置给了莱瑞拒绝出院的胆气。

五

一场闹剧吗

莱瑞从社工处得知“自己尚未有住处安排”，便壮胆拒绝配合医院管理。他挑剔餐食，拒服药物，有丝毫不如意处，便大声辱骂，对某些护理人员表现言语威胁，并在房间内随意大小便。

病房资源有限，莱瑞占据着一个双人大病房。主管医生与他协商，问他是否愿意搬去单人房，以腾出大病房给其它病人。

莱瑞断然拒绝，“那是你们的问题。我就住这儿，谁也不能动我。”

医疗团队感到挫败。一些年轻护士不愿接手他的看护，担心被他肢体攻击或言语辱骂。

我再次被邀请评估他的“行为风险”。

这已经不只是“要不要住院”的问题，而是：“能不能管理”。

我和医院主管、护理长、值班保安一起到莱瑞的房间，清晰表明几件事：

1. 医院不是长期住宿机构；

2. 所有病人必须遵守基本规则；

3. 如果拒绝搬房且行为失控，我们将执行强制干预；

4. 必要时可依据5150规定进行药物治疗。

果不其然，病瑞开始高声辱骂威胁“我要打死你们”，并抓起床头柜上的杯子朝门口砸去。在我的示意下，两名保安进入病房，将其制服。护士给予他镇静药物注射。几分钟后，莱瑞安静下来，被强制搬离。

莱瑞换房后，他的问题依旧存在：他拒绝出院，拒绝安置。

管理层开始焦虑：莱瑞占据床位已有两个多月，他没有保险，占用病房，医院不但没有收入，而且要为他的治疗护理吃住买单。护理团队疲惫不堪，社工压力山大，主管医生每天都要向上汇报这个“悬而未决”的案子。

在这次安置讨论中，我没有谈临床治疗，我只讲资源、制度和医疗伦理。

“如果一个不合作、不接受任何安置的病人，能用一句‘自杀’就长期占据床位，那你们未来会遇到更多类似病人，因为他们知道这家医院根本不懂如何处置危机。”

医院管理领导听懂了，勒令社工主管联系庇护所，并制定转诊安排。最终，医院安排救护车强制出院。莱瑞虽拒绝，但在保安的监控下，他未敢做出过激反抗。

莱瑞的案例给医院带来明显的危机意识，最终他们对类似病例的治疗安排形成一种安全性处置模式，全院医护人员都被要求熟悉这一处置流程。

莱瑞没有自杀，他甚至从头至尾没有显示出任何自杀企图。但他仅以口头自杀要挟，便让这家医院管理人员疲于奔命了两个多月，演出了一场闹剧。

六

打开正确的那扇门

两个病人，两种病情，一句相同的主诉——“我不想活了”。

从医学角度来看，他们都不构成现实的自杀风险；从运行结果来看，他们造成医疗系统过度的防御反应。医疗资源被严重浪费，医护人员极度沮丧。

在现行美国医疗制度中，安全性的过度强调触动了“责任恐惧”——医生害怕错放、社工害怕担责、主管害怕媒体追责、系统害怕法律诉讼。于是，哪怕只有1%的概率，也会让99%的资源被用来兜底。这种不对称的代价结构，常常令整个系统疲惫不堪。而真正需要紧急干预的病人，反而被排在了“无法处置”的队尾。

许多情况下，精神科医生的角色往往被“技术化”，我们的评估建议并非最终决策。久而久之，精神科医生成为了制度的顾问，而不再是临床的主导。

这种错位不仅影响医疗效率，也削弱了专业信任。它让每一个决策都变成了妥协的结果，而非理性判断的产物。

某些特别的病人利用医疗制度的缺陷，用“自杀“主诉作为通行证，来换取社会关注和衣食资源。这种制度适应是精神疾病与社会边缘化交织的产物，当社会无法满足他们的需求后，他们反过来操控社会系统，找到了一种非语言的谈判方式。

作为医生，若只看到病人说了什么，而不理解他们“为什么这么说”，那我们永远无法真正判断危险，也无法真正给出解决方案。

临床上，到底由谁来定义“危险”？谁来决定一个人是否可以自由地离开医院？谁来判断“我不想活了”究竟意味着什么？

自信的处置决定必须来自一个被信任的、有经验的、在团队中发挥核心判断作用的医生。

这才是精神科医生在这个时代最大的价值：不是关掉所有的门，而是打开正确的那一扇门。

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