超声引导下星状神经节脉冲射频消融治疗上肢幻肢痛：病例系列研究|上肢幻肢痛|射频|星状神经节|治疗|神经损伤

超声引导下星状神经节脉冲射频消融治疗上肢幻肢痛：病例系列研究

背景：幻肢痛（Phantom Limb Pain, PLP）是截肢患者最常见的一种疼痛类型，具有慢性和复杂的特点，其表现为在已不存在的肢体中仍感到疼痛。目前，药物治疗或手术治疗在缓解PLP方面效果有限，因其发病机制仍不完全清楚。对于PLP等慢性疼痛综合征，通过星状神经节调节交感神经系统可能具有一定的治疗潜力。

病例：本病例系列研究纳入了10例对常规治疗无效的顽固性幻肢痛（PLP）患者，这些患者在诊断性星状神经节阻滞（SGB）显示疗效后，接受了超声引导下星状神经节脉冲射频消融（SG PRF）治疗。在治疗前以及治疗后1周、1个月和3个月对患者进行了评估。结果显示，患者的疼痛评分（以数字评分量表评估）显著下降；疼痛致残指数（Pain Disability Index）得到改善，药物使用量评分（Medication Quantification Scale）亦有下降。治疗相关副作用极少。

结论：超声引导下星状神经节脉冲射频消融（SG PRF）在治疗幻肢痛（PLP）方面展现出良好前景，可为患者提供持久的镇痛效果及功能改善，且副作用较少。仍需进一步研究以验证这一发现。

关键词：复杂区域性疼痛综合征；神经病理性疼痛；幻肢痛；脉冲射频消融；星状神经节；超声。

幻肢痛（Phantom Limb Pain, PLP）是指患者对缺失肢体疼痛的持续感知[1]。尽管有50%至80%的截肢者会经历幻肢痛，但目前对其机制尚不明确，治疗方案也尚无统一共识。

截肢患者通常在截肢后的第一周内出现幻肢痛（PLP）[2]；但在某些情况下，其发作可能延迟数月甚至数年[3]。早在1552年，安布鲁瓦兹·帕雷（Ambroise Paré）便提出，幻肢痛可能由外周因素以及大脑中的疼痛记忆共同引起。然而，尽管疼痛生理学研究取得了显著进展，幻肢痛的具体发生机制仍未被完全阐明。疼痛专家早已认识到，星状神经节阻滞（SGB）方法利用局部麻醉药治疗慢性面部或上肢疼痛、臂丛神经损伤诱发的复杂区域性疼痛综合征（CRPS），但对于有效期较短的患者，往往需要重复进行阻滞[4]。为了克服单次交感神经阻滞持续时间短的局限，还开发了诸如交感神经节持续导管阻滞等方法。但长期置管通常需要住院治疗，并增加感染风险。其余的两种治疗选择——化学性神经溶解和热射频（RF）消融——则伴随着较大的风险，可能导致不可逆的神经损伤[5]。因此，采用神经破坏性技术治疗颈部病变是极具危险性的。热射频凝固技术可通过热能诱导神经变性，从而对星状神经节（SG）产生持久作用[6]。许多疼痛综合征，如复杂区域性疼痛综合征（CRPS）、带状疱疹后神经痛、乳腺切除术后神经性疼痛和慢性面部疼痛等，已从星状神经节脉冲射频消融（SG PRF）中获益。然而，目前仍缺乏关于SG PRF在幻肢痛（PLP）管理中应用的有力证据。

在本病例系列中，我们采用超声引导下的星状神经节脉冲射频消融（SG PRF）治疗了10例上肢幻肢痛（PLP）患者。我们的主要目标是评估患者在治疗后的疼痛缓解情况，次要目标包括评估患者的满意度、神经病理性疼痛药物（如普瑞巴林和加巴喷丁）使用剂量的变化，以及识别可能出现的问题。

病例报告

本研究遵循《赫尔辛基宣言》的相关原则，并已获得当地机构伦理委员会的批准（批准函编号：AIIMS/IEC/24/595）。

本病例系列共纳入10例年龄在18至65岁之间的上肢截肢患者，这些患者均已被诊断为幻肢痛（PLP）超过3个月，且基线数字评分量表（NRS）评分大于3。所有患者在接受诊断性星状神经节阻滞后均获得了超过50%的疼痛缓解。所有患者均在使用神经病理性镇痛药物，如普瑞巴林或加巴喷丁，个别患者偶尔也使用曲马多或塞来昔布等镇痛药物。排除标准包括复杂区域性疼痛综合征（CRPS）、臂丛神经损伤、神经精神疾病及凝血功能障碍。在纳入研究前，所有患者均签署了知情同意书。

在超声引导下，使用22G射频针在第七颈椎（C7）水平定位星状神经节。

在确认针尖位置正确后，以42°C的温度施加脉冲射频（PRF）治疗持续120秒，并注射利多卡因与地塞米松的联合药物。记录患者术前及术后的生命体征，包括心率（HR）、收缩压（SBP）和舒张压（DBP）（见表1）。术后随访分别在1周、1个月和3个月时进行，评估指标包括数字评分量表（NRS）、疼痛致残指数（PDI）以及药物量化量表（MQS）。

患者在接受脉冲射频治疗（SG PRF）后，分别在术后1周、1个月及3个月进行随访评估，采用数字评分量表（NRS）、疼痛致残指数（PDI）和药物量化量表（MQS）作为评估指标。所有患者的疼痛强度均明显减轻。基线NRS评分为7.7 ± 0.94，术后1周降至5 ± 0.78，1个月降至3 ± 0.82，3个月进一步降至2.7 ± 0.67（P < 0.001）。PDI评分亦显著改善，从基线的61.1 ± 6.26降至术后1周的49.6 ± 10.83，1个月为29.3 ± 6.46，3个月为26.9 ± 5.32（P < 0.001）。MQS评分呈相似下降趋势，从基线的11.25 ± 3.09降至术后1周的10.14 ± 2.23，1个月为5.86 ± 1.63，3个月为3.55 ± 1.51（P < 0.001）。不良反应极少，仅有两例患者在注射部位出现轻微酸痛（见表2）。

幻肢综合征（phantom complex）是指个体在失去的肢体或身体部位中仍感知到感觉或运动体验，或感觉该部位与原先不同，如变小、变大或发生其他改变的现象。该现象最常见于肢体缺失（如截肢）患者，常与幻肢痛（phantom limb pain, PLP）并存。幻肢综合征的其他组成部分包括幻觉感觉，即患者在缺失肢体中感受到非疼痛性的麻刺感，以及残肢痛，即在残肢区域感受到的疼痛。附加的幻肢感觉是幻肢上感受到衣物等物体引起的触觉或压力感 [3,7]。目前，幻肢痛的治疗仍是疼痛科医生面临的一项挑战。对难治性患者，推荐的治疗策略包括药物治疗、物理疗法、心理干预、辅助治疗以及介入治疗等多种手段的综合应用 [8]。

在本研究中，10名幻肢痛患者接受了星状神经节脉冲射频（PRF）治疗。主要研究结果表明，超声引导下的星状神经节PRF术在术后3个月内可显著缓解患者疼痛（P< 0.001），患者反应积极，仅有少数患者（n=2）出现注射部位轻微酸痛这一不良反应，疗效良好。

脉冲射频（PRF）是一种微创技术，可用于治疗多种慢性疼痛疾病。在经验丰富的医生操作并严格筛选患者的前提下，PRF被认为是一种安全且有效的镇痛干预方法，副作用较少。其作用机制是通过在电极尖端产生电脉冲而不显著升高温度，从而实现神经调控。PRF已成功应用于治疗慢性颈痛和背痛、三叉神经痛、持续性肩痛以及顽固性下背痛等多种疼痛性疾病 [9]。

然而，PRF 的镇痛机制尚不完全明确。由于其镇痛作用持续时间通常长于相关皮区的感觉缺失时间，研究人员正在探索一种非温度依赖的镇痛途径。有人提出，其临床上的“非热性”或“非破坏性”效果可能源于电脉冲所产生的电场，而非温度变化或磁场；由此产生的热量被认为只是该技术的副产品。此外，与传统射频（RF）相比，PRF 所产生的效应更可逆、对组织的破坏性更小 [10]。动物实验也表明，PRF 作用后，参与疼痛处理的背根神经节和脊髓背角中基因表达发生了改变，这一过程被认为是由PRF快速变化的电场所诱导。

脉冲射频（PRF）治疗是通过经皮植入绝缘电极针并垂直定位于目标神经结构处来实施的，过程中辅以运动与感觉神经刺激以及X线透视导航进行引导。在确认靶神经结构后，设备会发出每次持续20毫秒的射频电流脉冲，随后进入480毫秒的静默间隔期。该过程会引起距离相关的高电压振荡，并暂时抑制诱发的突触活动。在静默期内，热量得以散发，从而有效避免局部温度超过42°C，防止组织凝固和神经损伤。PRF 通常在局麻下以日间手术的形式进行，患者接受良好，耐受性佳。

与传统射频（RF）相比，脉冲射频（PRF）作为一种热射频技术，对组织的热损伤更轻微[11]，因此常用于缓解慢性疼痛。PRF通过快速电脉冲产生的电磁场可能对靶神经产生生物学影响。在公认的治疗机制中，PRF能够促进c-Fos基因表达的增加，并引发与神经信号传递相关的突触改变[12]。

长期以来，交感神经过度活动被认为在截肢患者疼痛的发展中起重要作用[13,14]。Shabaan 等人[15]开展了一项前瞻性对照研究，比较超声引导与透视引导下的星状神经节脉冲射频（SG PRF）对神经性疼痛患者的治疗效果，主要针对乳腺切除术后复杂性区域疼痛综合征（CRPS），其中仅少数为幻肢痛（PLP）患者。结果显示，与阻滞前的评分相比，阻滞后患者的视觉模拟评分（VAS）、吗啡用量及普瑞巴林用量均显著下降。

总体而言，我们发现上肢幻肢痛（PLP）患者对超声引导下的星状神经节脉冲射频（PRF）治疗反应良好。迄今为止，关于PLP的相关研究仍较少。因此，星状神经节PRF似乎是一种治疗上肢PLP的可行替代方案，而超声引导的应用则提升了该技术的简便性和安全性。未来，强烈建议开展设计严谨、样本量充足的前瞻性研究，以进一步验证其疗效和安全性。

译者：杨文洁

排版：林佳美

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