“应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。”《中华人民共和国社会保险法》第三十条的这项规定，成为横亘在非免疫规划疫苗与医保支付之间难以逾越的法律鸿沟。
多年以来，一面是政府全额负担的免疫规划疫苗（一类苗），如乙肝疫苗、百白破疫苗，免费向居民提供；另一面则是需自费接种的非免疫规划疫苗（二类苗），包括HPV疫苗、流感疫苗等。尽管部分城市如宁波曾允许使用医保个人账户支付乙肝疫苗等费用，但随着2021年国家医保待遇清单制度的建立，这些地方政策陆续被叫停。
今年8月12日，国家医保局公布的商保创新药目录初审名单中，中慧生物的四价流感病毒亚单位疫苗赫然在列。这是121个通过形式审查的药品中唯一一款疫苗产品1，也是预防性生物制品冲击医保支付体系的破冰之举。
通过2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商保创新药目录调整初步形式审查的申报药品名单
法律高墙，医保支付的制度困境
我国疫苗体系明确分为两大阵营。免疫规划疫苗由政府财政全额负担，免费向居民提供；而非免疫规划疫苗则需自费接种。这种划分背后，是医保制度对预防性服务的系统性排斥。
《基本医疗保险用药管理暂行办法》明确指出：“预防性疫苗不纳入基本医疗保险药品目录”。2021年发布的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》更是明文规定：“职工医保个人账户不得用于公共卫生费用”。
这些规定共同构筑了医保拒付疫苗费用的法律高墙。
在政策执行层面，地方医保部门对此有着清醒认识。2021年南江县医保局在回复群众投诉时明确表示：“预防性疫苗接种属于公共卫生服务范畴”，因此“预防性疫苗不属于基本医疗保险个人账户使用范围”2。
抚顺市医保局在2022年答复政协委员提案时也强调：乙肝疫苗费用“应通过公共卫生服务渠道予以解决”3。
医保基金支出结构存在明显的“重治疗、轻预防”倾向。医疗服务与药品支出占医保基金总支出的绝大部分，而预防保健支出相对较少。这种结构性失衡导致医疗资源过度集中于疾病治疗环节，忽视了疾病预防的成本效益。
破冰信号，商保创新药目录的新希望
2025年医保目录调整工作带来了重大制度创新——首设商保创新药目录。8月12日公布的初审名单中，中慧生物的四价流感病毒亚单位疫苗成为唯一通过形式审查的疫苗产品。
这一突破意义重大。商保创新药目录定位于覆盖那些“创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著，但因超出‘保基本’定位暂时无法纳入基本医保目录的药品”。这为高价值创新疫苗开辟了新的支付通道。
中慧生物的这款疫苗属国内首创一类新药，是中国首款且目前唯一一款四价流感病毒亚单位疫苗。其在申报材料中强调：“在《商业健康保险创新药品目录》增加预防用生物制品，用于流感预防，降低医保支付负担，尤其是慢性病人群”。
通过形式审查只是第一步，后续还需面临专家评审、谈判竞价/价格协商等环节考验。但这一突破有望为其他创新疫苗的未来市场准入提供参考范式。
地方探索，医保支付的曲折尝试
在统一医保待遇清单制度实施前，部分地区曾尝试突破疫苗支付的禁区。
2017年至2018年间，宁波市率先创新：允许城镇职工医保参保人员使用个人账户历年结余资金，支付本人及亲属接种乙肝疫苗、流感疫苗、肺炎疫苗和狂犬疫苗的费用4。
该政策设计了细致的操作流程：本人接种可直接刷医保卡结算；亲属接种则先自费，六个月内凭材料办理零星报销。同时限定“一个医保年度内为近亲属或配偶报销相关疫苗费用最多不超过3个人次”。
江苏省苏州市在2019年也发布了类似政策，但在国家医保局2021年发布《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》5后，这些地方创新纷纷退场。
2022年抚顺市医保局在答复政协提案时明确表示：“江苏省苏州市在2019年发布了《关于调整个人账户使用范围的通知》6，梳理了医保基金不予支付的公共卫生医疗费用，明确了医保基金不再支付乙肝、流感疫苗费用”。
地方探索的兴衰轨迹，揭示了医保支付疫苗费用的政策弹性空间与制度限制。
多方共赢，疫苗入医保的潜在效益
打通非免疫规划疫苗入医保之路，将带来多重效益。
减轻公众经济负担。当前因疫苗费用限制，许多人接种非免疫规划疫苗的积极性不高。纳入医保支付将直接降低接种门槛，提高疫苗接种率。
盘活沉淀资金。医保个人账户存在大量结余资金。允许这些资金支付疫苗费用，特别是通过家庭共济功能，可激活“沉睡”的医保资金。
推动医保转型。将疫苗纳入支付范围，有助于推动医保制度从“被动疾病治疗支付”向“主动健康管理保障”转型，实现预防为主的目标。
降低整体医疗支出。推广非免疫规划疫苗接种，有助于预防相关疾病发生，实现预防为主的目标，进而减轻基本医保的支付压力。从卫生经济学角度看，疫苗预防的投入产出比远高于疾病治疗。
突破路径，多层次医疗保障的构建
面对当前的法律瓶颈，需要多管齐下探索突破路径。
推进个人账户支付改革。通过立法、修法拓展个人账户的支付范围，允许职工医保个人账户支付本人及家庭成员共济的疫苗费用。这既可激活医保个人账户沉淀资金，又不会增加统筹基金负担。
建立财政专项补贴机制。参照地区经济发展水平、特定人群疫苗需求，设立针对性补贴。这种差异化补贴策略可避免因疫苗价格影响接种意愿。
设立疫苗专项预算。探索建立基本医保基金非免疫规划疫苗专项预算，遵循“总额控制、动态调整”原则，结合疾病流行趋势、疫苗价格市场波动及接种需求变化等因素科学编制。同时将疫苗接种率、疾病发病率下降幅度等健康产出指标纳入预算考核体系，形成医保资金投入—接种服务供给—健康结果核查的闭环管理。
发展商保补充作用。今年首设的商保创新药目录为疫苗支付开辟了新路径。随着多层次医疗保障体系的完善，高价值疫苗有望通过商保机制更快惠及特定人群。
预防为主的健康中国战略与医保支付的制度壁垒之间，正在寻找新的平衡点。商保创新药目录的设立，为疫苗等预防性生物制品打开了一条缝隙。随着多层次医疗保障体系的完善，更多创新疫苗有望通过商保机制惠及特定人群。
疫苗预防的价值不应被支付机制所埋没。当医保制度真正完成从“被动治疗”向“主动健康”的转型，健康中国的蓝图才能照进现实。
关于公示通过2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商保创新药目录调整初步形式审查的药品及相关信息的公告
南江医保局医保卡为什么不能够支付打疫苗费用？https://ly.scol.com.cn/thread/details/2909939&fid
2022年市政协十四届一次会议《关于将乙肝疫苗列入基本医疗保险个人账户支付项目的建议》（第179号）的答复https://fsyb.fushun.gov.cn/govxxgk/ybj/2022-04-25/93b5c0be-ded9-4d61-80d5-75deda5c082d.html
宁波医保卡结余资金可支付乙肝疫苗费用https://xuexi.huize.com/study/detal-159851.html
国家医保待遇清单落地，6类情况不予支付http://gx.zbsjw.cn/news/news-show-20210812000007.html
关于调整个人账户使用范围的通知（苏医保办〔2019〕103号）https://ybj.suzhou.gov.cn/szybj/jbyl/202005/6eebd762374e4389b240f560fe15256b.shtml
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