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前 言

为深入推进区域医疗中心建设和护理工作改革，山西白求恩医院 同济山西医院护理部时刻以医院党委书记、院长吴华同志的“新思维、新形象、新贡献”为行动方针，深入贯彻以“患者需求”为核心、以“提升护理专业品质”为目标的理念。在刘先胜副院长的大力支持下，护理部对标同济护理，全面规范护理文书书写内容，狠抓护理文书书写质量，组织完成全院护理文书培训3次，每日查房常态化督导，季度查房督导4次，护理文书专项督导1次。此次的护理文书改革真正做到了简化护理文书，彰显专业内涵，真正实现“把时间还给护士，把护士还给病人”。

01

破旧立新

构建文书表格新模块

针对我院护理文书存在基本病情观察条目不全、专科护理条目不清晰、文字书写记录量大、观察重点不突出等问题，护理部多次组织总护士长、护士长进行讨论，在遵循相关法律、法规和规范的基本要求下，积极依托我院信息系统，将护理记录单设置为表格式，楣栏除“生命体征项目”外，增加了“护理评估”、“留置针及管路项目”、“小治疗项目”，统一用符号表示管路留置情况及项目执行情况，表格式护理记录单设计科学，有效简化文书书写，既提高了护理文书书写质量，又有助于护士全面掌握病情观察要点。

完善基本病情观察项目

新版护理记录单采用表格式记录，楣栏增加“意识、瞳孔、节律”等项目，不仅指引护士对生命体征全面观察，还使病情变化一目了然，且避免了大量重复性的文字书写工作。

增加专科观察要点

该部分内容以“科室自定义项目”呈现，归类于专科病情观察一栏，便于护士根据专科特点及病情进行记录，体现专科个性化观察要点，逐步提升护士的专科病情观察意识及能力。

规范管路观察项目

管路安全作为患者治疗的基本保障，它的观察与护理是护士必须关注的重点内容。优化后的新版护理记录单明确了留置针、PICC、CVC、胃管、尿管及各种引流等管路项目，仅用符号“N”一键即可表述“正常”，只需在管路情况异常时用文字记录，大量节省了护士记录时间。

增加护理风险评估项目

在护理记录单上体现了压疮、跌倒/坠床、疼痛、镇静、VTE等护理风险评估项目，指引护士对所管患者进行全面风险评估与防控措施落实，更好地避免护理不良事件的发生。

增加小治疗项目

护士在临床护理过程中，涉及的护理工作琐碎繁多，另根据医保收费要求，口腔护理、外阴护理、踝泵运动、气压治疗、雾化吸入等项目，均需按次记录。新版护理记录单将上述项目全部纳入楣栏，护士只需要在对应位置上打“√”即可，省去了大量重复性文字书写。

02

覆盖全院

保障护理质量与安全

根据卫生部印发的《病历书写基本规范》，将护理文书记录覆盖全部住院患者，是中国护理发展史上的一次里程碑式伟大变革。为进一步保障患者安全，护理部要求对所有住院患者建立护理记录单，主要记录患者的专科病情观察要点，这有助于护士全面管理住院患者，规范其护理行为，有利于提升护士的专科病情观察意识及能力，为疾病诊治提供真实、客观、连续的护理资料。

03

强化培训

提升文书书写内涵

通过微赞平台，肾内科徐加护士长分两次对全院护士进行护理文书书写培训，从信息平台的使用，以及基本病情观察项目、专科观察要点、管路观察项目、护理风险评估项目、小治疗项目等方面的书写进行了详细解读，并针对文书书写频次、内容、格式在细节上作了进一步规范。在2021年第三季度护理质量与安全分析会上，徐加护士长对全院护士长，教学督导岗，护士骨干再次进行强化培训，并针对新标准护理记录单实施过程中各临床科室存在的问题在会议现场逐一进行了解答，将文书书写规范落实到每个护理人员。

04

质量追踪

实现护理文书闭环管理

为持续推动护理工作高质量发展，护理部对标同济，制定了《山西白求恩医院护理文书质量追踪表》，该追踪表包括体温单、护理首页评估、医嘱单、护理记录单、健康教育记录单、护理计划单、PICC置管知情同意书、手术清点记录单及其他维度，共43个条目，质量追踪表的制定可帮助管理者及时发现主要问题，并持续分析改进。

05

临床督导

持续推进护理文书改革

为持续推进护理文书改革，进一步了解护理文书培训内容掌握及落实情况，确保能及时发现问题、答疑解惑，护理部将文书督导工作落实到每天的护士长夜查房中，同时，每季度组织进行全院督导检查。此外，护理部组织了为期四天的护理文书专项检查，由护理部主任、总护士长、专科及病区护士长参与，使用《山西白求恩医院护理文书质量追踪表》深入70个护理单元进行专项检查。护理部将此次专项检查发现的问题进行分类梳理及整改反馈，并对存在的11个共性疑问进行了明确解答。

06

现状调查

了解文书改革实况

护理部在查阅文献的基础上，结合专项检查发现的问题，整理了《护理文书书写现状调查问卷》，该问卷围绕改革后护理文书书写时长、感受及困惑等情况，共13个条目，旨在了解全院护理文书改革后真实的书写情况，为持续优化护理文书、规范护理流程提供参考。调查共收回有效问卷793份，分别来自六大系统、N0-N4五个层级，结果显示改革后的护理文书书写更为简洁，护士书写效率有效提升，书写时间较前明显缩短。同时，针对提出的重要护理措施及效果观察、阳性体征的提炼等20个问题，护理部再次进行了答疑。

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