患者女性，年龄72岁，身高 152cm，体质量56kg。因“尿血2年，体检发现左侧肾盂恶性肿瘤1周”入院。 患者2年前因血尿诊断为右侧肾盂恶性肿瘤，于2021年8月行机器人辅助右侧肾部分切除术。
2023年1月再次出现血尿，全麻下行经尿道左侧输尿管镜检查术，术中病理提示局灶尿路上皮活跃增生伴细胞不典型性，出院后遵嘱免疫治疗并定期复查。
最近一次肾脏MRI示：左肾下极占位，恶性肿瘤，输尿管上段受累。 患者尿量正常。 既往有高血压和肾功能不全病史。 心肺腹查体无特殊。
实验室检查：尿隐血＋＋，血红蛋白浓度112ｇ∕Ｌ，肌酐浓度123.3μｍol ∕Ｌ。
胸部CT示：左肺下叶少许慢性炎症；心电图未见异常。
术前评估：ASA分级Ⅲ级，内生肌酐清除率32.09ｍl∕ｍin，无明显手术禁忌证。拟择期全麻下行保留肾脏的肾盂癌切除术。
患者入室后，开放外周静脉血管通路，行常规心电监护，局麻下行左侧桡动脉穿刺监测BP。
动脉血气分析示：
pH值 7.32
PaCO2 41 ｍｍＨg（1ｍｍＨg＝0.133kPa）
PaＯ2 78 ｍｍＨｇ
Na＋ 131 mmol/L
Ｋ+ 3.8 mmol/L
Ca2+ 1.13 mmol/L
BE－5.0 mmol/L
血糖 5.4 mmol/L
乳酸 0.6 mmol/L
Hb 79 ｇ∕Ｌ。
考虑到患者内生肌酐清除率尚在代偿范围，故拟选用罗库溴铵⁃舒更葡糖钠肌松拮抗方案。
麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑2ｍg、环泊酚25ｍg、罗库溴铵50ｍg、舒芬太尼20μg 和地塞米松10ｍg，麻醉诱导过程中血流动力学未见异常。
麻醉维持：吸入1％七氟烷，静脉泵注丙泊酚2～4mg·kg－1·h－1、罗库溴铵 3μg·kg－1·min－1和瑞芬太尼 0.1μg·kg－1·min－1，术中维持BIS值35～50，生命体征平稳。
术中由于快速病理提示肿瘤累及肾脏，改变术式为肾盂癌根治术。 手术历时3ｈ，术毕前30ｍin 停止泵注罗库溴铵。 术中舒芬太尼用量60μg，静脉补液量1500ｍｌ，悬浮红细胞 2Ｕ，尿量无法估计。
麻醉结束后吸痰并进行手法肺复张，30ｍin 后患者出现吞咽反射，静脉注射舒更葡糖钠200ｍg 和氟马西尼 0.5ｍg拮抗；5ｍin 后患者对口头指令有反应，呼吸频率10次∕ｍin，潮气量＞8ｍl∕ｋg，血流动力学稳定，遂拔除气管导管。 脱氧观察20ｍin 后患者呼之可应，意识稍弱，SpO２ 波动于90％ ～94％。 ２ 名麻醉医师评定的Steward评分均为5分后，送返病房。
在撤除心电监护等待转运的过程中，患者出现进行性意识减弱，并伴有呼吸窘迫，急测SpO２80％，立即托下颌行纯氧面罩辅助通气，
急查动脉血气示：
pH值 7.12
PaCO2 64 ｍｍHg
PaＯ2 121 ｍｍＨｇ
Na＋ 127 mmol/L
Ｋ+ 3.7 mmol/L
Ca2+ 1.18 mmol/L
BE－ 8.6 mmol/L
血糖11.3 mmol/L
乳酸 1.0 mmol/L
Hb 96 ｇ∕Ｌ。
结合临床表现及血气结果综合评估，高度怀疑神经肌肉再箭毒化。 立即追加肌松拮抗剂，静脉注射新斯的明1ｍg 和阿托品0.5ｍg，数分钟后患者呼吸动作逐渐恢复，考虑到患者Ⅱ型呼吸衰竭，遂行低浓度氧疗，面罩给氧1Ｌ∕ｍin，SpO２ 持续维持95％以上，生命体征平稳。
20ｍin后复查动脉血气示：
pH值 7.25
PaCO2 41 ｍｍＨg
PaＯ2 83 ｍｍＨg
Na＋127 mmol/L
Ｋ+ 3.7 mmol/L
Ca2+ 1.03 mmol/L
BE－ 8.6 mmol/L
血糖 15.9 mmol/L
乳酸 1.0 mmol/L
Hb 88ｇ∕Ｌ。
继续观察30 ｍin 后，患者安返病房。
术后第2天复查血生化，提示肌酐209.8μｍol∕Ｌ，肾功能Ⅴ级，立即行血液透析治疗。 麻醉后访视时患者精神可，生命体征平稳，住院期间于术后第2和4天分别行血液透析治疗。 后至我院肾脏病重症病房继续治疗。
舒更葡糖钠是一种肌松拮抗药，具有亲脂性核心和亲水性外腔，对罗库溴铵、维库溴铵等氨基甾体类非去极化肌松药具有特异性拮抗作用。 其亲脂性的核心能够与氨基甾体类非去极化肌松药进行1∶1 地结合，形成稳定的水溶性化合物，并通过肾脏随尿液排出体外。
因此舒更葡糖钠的使用剂量应根据患者的体质量和神经肌肉阻滞的深度而确定。 逆转中度神经肌肉阻滞时，4个成串刺激 （TOF）自发恢复至T2后，推荐剂量为2ｍg∕kg；逆转深度神经肌肉阻滞时，当强直刺激后单刺激计数恢复至 1～ 2时，推荐剂量为4ｍg∕kg；应用单剂量罗库溴铵1～2ｍg/kg 后需要立即逆转神经肌肉阻滞，推荐剂量为16ｍg∕kg。 临床研究表明，推荐剂量的一半也可以安全有效地拮抗中度和深度神经肌肉阻滞，尽管如此，仍有研究报道了高危人群在使用推荐剂量舒更葡糖钠后出现了肌松残余或再箭毒化现象。
本例患者在出现吞咽反射的情况下，静脉注射舒更葡糖钠200ｍｇ，随之自主呼吸恢复，对口头指令有反应，遂拔除气管导管。 观察30ｍin 后，该患者发生了严重的呼吸抑制，其典型临床表现为胸廓运动减弱，缺氧、发绀，SpＯ２ 下降，意识淡漠。 血气分析提示：PaO２ 下降，PaCO２ 升高。
呼吸抑制可由中枢性原因或外周性因素以及胸廓和（或）肺脏舒张受限引起，由于本例患者缺乏神经肌肉功能监测的定量指标，主要从以下几个方面考虑该患者发生了肌松药再箭毒化：患者拔除气管导管时呼吸参数及意识状态已达到气管拔管标准；未见阿片类药物残余效应 （患者主要表现为呼吸运动减弱，而呼吸频率基本正常）；再次使用胆碱酯酶抑制剂新斯的明行肌松拮抗后呼吸功能逐渐恢复正常；发生呼吸抑制的时机及临床表现与既往的病例报道相一致。
目前舒更葡糖钠拮抗罗库溴铵后出现再箭毒化的具体机制尚不清楚，有研究对其可能高危因素进行了分析，主要包括：肌松药再分布，舒更葡糖钠剂量不足或浓度下降导致不能完全结合肌松药，不同患者的药物再分布性质不同以及新辅助化疗引起的肌肉损伤等。
由于舒更葡糖钠对罗库溴铵的亲和力很高，舒更葡糖钠⁃罗库溴铵复合物不太可能解结合，因此本例患者发生再箭毒化可能的假设是罗库溴铵从外周和效应区室（神经肌肉交界处）重新分布到中央（血管内）室，体内的舒更葡糖钠分子数量不足以与罗库溴铵分子结合。有研究表明，肾衰竭患者罗库溴铵清除率降低，作用时间延长。
另有研究显示，1和 0.6ｍg∕kg 罗库溴铵分别有 33％、12％ ～ 22％通过尿液排出，表明罗库溴铵肾脏排泄呈剂量依赖性；虽然肝摄取和胆道消除被认为是罗库溴铵的主要消除途径，但肾功能衰竭确实对罗库溴铵的药代动力学和药效学有显著影响。 而且目前肾功能不全患者使用舒更葡糖钠也存在争议，对于轻度和中度肾功能损害患者（肌酐清除率30～ 90ｍl∕ｍin）推荐剂量与无肾功能损害患者相同，而有严重肾功能损害患者（肌酐清除率＜30ｍl∕min）则不推荐使用本品。
Ｍuramatsu等对患者使用小剂量舒更葡糖钠拮抗罗库溴铵，结果表明老年患者肌松恢复时间长于非老年患者，其中影响老年患者TOF比值恢复的重要因素就是老年患者肾功能不全。
本例患者高龄且肾功能不全，可能导致罗库溴铵从体内消除减慢从而发生再分布。
另外，舒更葡糖钠⁃罗库溴铵复合物需要经肾脏代谢消除，当患者存在肾功能不全时，复合物排出障碍，由于舒更葡糖钠的代谢半衰期约为30ｍin，随着其浓度下降，可能导致罗库溴铵再分布再次发挥肌松作用，这与本例患者呼吸抑制时间相吻合。
因此笔者认为，肾功能不全老年患者舒更葡糖钠逆转罗库溴铵的时间可能延长，剂量可能相对不足，应警惕再箭毒化的发生。鉴于舒更葡糖钠具有不可逆包裹罗库溴铵或维库溴铵分子这一特性，使得部分麻醉医师对肌松管理放松了警惕。然而，舒更葡糖钠并不能完全消除术后肌松残余和再箭毒化的发生风险。
一项调查显示，即使舒更葡糖钠能快速逆转神经肌肉阻滞，但术后肌松残余发生率仍至少为1.7％，甚至可以高达9.4％。
因此，对于高危患者术毕仍需加强神经肌肉功能监测。 在多数案例中，麻醉科医师仅根据主观评价和临床测试来判断神经肌肉功能恢复程度，这也增加了因舒更葡糖钠剂量不当导致的再箭毒化风险。 当再箭毒化发生时应准确判断，积极处理，给予人工辅助通气，追加肌松拮抗剂，必要时行二次气管插管。
对给予舒更葡糖钠 ２ 或４ ｍg∕kg的初始剂量后出现神经肌肉阻滞重现的意外情况时，推荐再次给予舒更葡糖钠 ４ ｍg∕kg，在第 ２ 次给药后应密切监测患者以确保神经肌肉功能稳定恢复。 本例患者采用新斯的明进行二次拮抗也取得了良好的效果，因此，对于无胆碱酯酶抑制剂拮抗禁忌证的患者可以采用新斯的明来逆转肌松。
综上所述，在具有高危因素的患者中使用舒更葡糖钠拮抗罗库溴铵时，应在复苏期严密观测患者神志、保护性反射、呼吸道通畅度、肺泡通气量及氧合状态，如患者合并肝肾功能不全等基础疾病时应延长观察时间，增加神经肌肉功能监测，确保患者安全。 目前尚不存在完美的肌松拮抗药，舒更葡糖钠也存在多种不良反应，因此在临床工作中应注意防范再箭毒化，以及其他与使用肌松药及其拮抗药相关的术后并发症。
参考文献：周珍辉,孙兆楚. 舒更葡糖钠拮抗罗库溴铵后再箭毒化致严重呼吸抑制1例[J]. 中华麻醉学杂志, 2025,45(02)：246-248.
来源：中华麻醉学杂志、梧桐医学公众号
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