CSC 2025前沿动态｜ACS抗栓优化之路：精准抗栓施策的新思考|心血管疾病|抗栓|治疗|阿司匹林

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CSC 2025前沿动态｜ACS抗栓优化之路：精准抗栓施策的新思考

在急性冠脉综合征（ACS）患者中，双联抗血小板治疗（DAPT）及其后续的长期抗血小板治疗至关重要。随着“ACS全程抗栓”理念的深入，如何根据患者的具体情况选择合适的单药或联合用药方案，以有效预防血栓事件并减少出血风险，已成为当前研究的热点。在中华医学会第二十七次心血管年会（CSC2025）期间，“医学界”特邀宁夏医科大学总医院心脑血管病医院刘志军教授结合指南共识与循证医学证据，对ACS患者DAPT方案选择及后续长期抗血小板治疗的药物选择进行观点分享。

指南锚定DAPT方向
阿司匹林乃ACS患者抗栓治疗之基石

众所周知，抗血小板治疗是ACS患者的基本治疗，关于ACS患者的DAPT，既往已有大量研究对其进行了探讨[1]。比如，2023年发表的STOPDAPT-3研究在日本招募了5966名ACS或高出血风险（HBR）患者，旨在评估进行PCI治疗（使用钴铬合金依维莫司洗脱支架）的ACS或HBR患者中，术后一个月非DAPT（不使用阿司匹林，进行普拉格雷3.75mg/d单药治疗）与DAPT（普拉格雷3.75mg/d+阿司匹林81-100mg/d）相比的疗效和安全性[2]。结果发现，与DAPT策略相比，不服用阿司匹林不仅不能减少出血事件的发生，反而增加了部分不良心血管事件的风险，这一结果强调：以阿司匹林为基础的DAPT仍应是PCI术后患者的标准抗栓策略[2]。

图：与DAPT组相比，无阿司匹林组心血管复合终点事件风险显著增加[2]

刘志军教授表示，“正是在这些充足的循证医学证据的基础上，学界对ACS患者的DAPT达成了共识。”

《2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI：急性冠脉综合征指南》[3]提到：对于不具有高出血风险的ACS患者，建议进行DAPT（阿司匹林和口服P2Y12受体抑制剂）治疗至少1年，以降低主要不良心血管事件（MACE）的风险；

我国《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》[1]等指南共识对此类人群同样推荐12个月的标准治疗，同时，推荐在非HBR患者中，延长DAPT时长，具体建议为：

1）对于PCI后耐受DAPT且无出血并发症的ACS患者，可考虑>12个月的DAPT治疗；
2）存在高缺血风险的心肌梗死患者，若可耐受DAPT且无出血并发症，推荐替格瑞洛60mg每日两次（bid）联合阿司匹林用于12个月以上长期治疗；
3）对于使用生物可吸收支架（BRS）治疗的ACS患者，应考虑使用DAPT至少12个月。

从“标准”到“个体化”
ACS患者PCI术后抗栓降阶策略与长期治疗选择

虽然指南共识对于长期DAPT的疗程及用药选择做出了清晰的指导，但长期DAPT引发的出血风险不容忽视。有研究发现，固定强度的抗血小板策略难以满足个体化需求，而基于危险分层的降阶治疗方案可以在保证抗栓疗效的同时，减少出血及药物相关不良事件[4]。基于此，降阶治疗作为平衡缺血与出血风险的新兴策略，正成为ACS患者PCI术后抗栓管理的研究热点[4]。当前主要有以下3种降阶治疗策略：

1）缩短DAPT疗程（含早期P2Y12受体抑制剂单药治疗）：对于高缺血风险患者，若条件允许，应延长DAPT疗程，甚至终身治疗，而HBR患者则需缩短DAPT疗程[4]。近年来国内外指南均推荐稳定型冠心病（CAD）患者PCI术后DAPT疗程为6个月，对于HBR的ACS患者，DAPT疗程也可缩短至6个月[5]。MASTER-DAPT研究则更进一步将DAPT疗程缩短为1个月，随访15个月的结果表明，1个月的DAPT方案较标准方案的出血风险降低了32%，且缺血事件和全因死亡无明显差异[6]。

2）P2Y12受体抑制剂强弱转换：TROPICAL-ACS研究显示，血小板功能指导的氯吡格雷降阶治疗组1年出血事件发生率较标准治疗组降低1.2%[7]。TOPIC和TALOS AMI研究进一步探索了降阶治疗策略，均在PCI术后1个月将DAPT方案从阿司匹林联合替格瑞洛降阶为阿司匹林联合氯吡格雷，结果发现在缺血事件发生率无明显差异的前提下，降阶治疗组相较于标准治疗组1年出血风险下降了48%~70%[8-10]。这些研究结果均证实了将强效P2Y12抑制剂转换至氯吡格雷的可行性。

3）减少P2Y12受体抑制剂剂量：替格瑞洛和普拉格雷剂量降阶治疗是一个新兴话题。PEGASUS-TIMI54研究表明，在心肌梗死合并高缺血风险患者中，阿司匹林联合低剂量替格瑞洛对缺血事件的疗效不劣于阿司匹林联合标准剂量替格瑞洛治疗[11]。另一项在东亚人群中进行的多中心临床试验表明，PCI术后1个月将普拉格雷剂量减为5mg的患者，相较于标准剂量组，可降低52%的出血风险且缺血风险无明显差异[12]。这些研究结果均提示，对于不适合缩短疗程的高缺血风险患者，降低P2Y12受体抑制剂剂量可能是另一种可行的策略。

至于DAPT结束后的用药选择，刘志军教授指出，“当前的指南基于阿司匹林价格低廉、应用广泛且证据充分的优势，在DAPT结束后，通常建议停用P2Y12受体抑制剂并保留阿司匹林，除非存在禁忌证[5]。”

比如，我国《经皮冠状动脉介入治疗指南（2025）》[13]就指出，对于ST段抬高型心梗患者，在直接PCI术前，所有患者若无禁忌证，应给予强效DAPT（阿司匹林+替格瑞洛）负荷剂量，次日起给予维持量持续12个月，再改为单药抗血小板治疗（阿司匹林），长期服用（Ⅰ，A）。

《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）》[14]也提到：对所有无禁忌证的患者，阿司匹林维持剂量为75~100mg，qd，用于长期治疗（Ⅰ，A）。阿司匹林不耐受或存在禁忌证者，可用P2Y12受体抑制剂替代。

走出阿司匹林安全误区
阿司匹林肠溶片破解消化道不良反应难题

尽管阿司匹林在DAPT标准治疗中及DAPT结束后的长期维持治疗中占据核心地位，且指南对其应用给出了明确推荐，但如同所有药物一样，阿司匹林也是一柄“双刃剑”，在带来治疗获益的同时，不良反应也不容忽视。

阿司匹林常见的不良反应以消化道不良反应为主，其中恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛等较为常见[15]。

从作用机制上看，阿司匹林之所以会引起消化道不良反应，一方面是因为其对消化道黏膜有局部刺激作用，可损伤肠黏膜屏障；另一方面是因为阿司匹林具有全身作用，这也是消化道损伤的主要原因[15]。对此，刘志军教授特别强调，“我们不能因为这些原因，就盲目陷入‘阿司匹林是不安全的’‘阿司匹林易导致大出血’等误区[15]。因为，通过剂型的优化，比如使用阿司匹林肠溶片，可以预防或减少这些消化道的不良反应[15]。”

阿司匹林肠溶片的肠溶包衣具有抗酸而不耐碱的特征，使其在胃部酸性环境下不溶解，在肠道碱性环境下药物发生分解，从而减少胃黏膜损伤[16-17]。

在一项研究中，参照组患者采用普通阿司匹林治疗，一次一片（100mg/片），研究组患者采用阿司匹林肠溶片治疗，一次一片（100mg/片），两组患者均连续服用4~6个月，结果发现，参照组患者的胃肠道不良反应发生率为16.22%，而研究组患者肠胃道不良反应的发生率为4.05%（p＜0.05），差异具有统计学意义[18]。

MAGIC研究纳入1454例使用阿司匹林≥1个月的CVD高危患者，其中约90%患者使用100mg阿司匹林肠溶剂型（100mg肠溶阿司匹林组），约10%则使用81mg阿司匹林缓冲剂型（81mg缓冲剂型组），平均疗程为4.6年。行胃镜检查发现，与81mg缓冲剂型组比较，100mg肠溶阿司匹林组的十二指肠溃疡和糜烂风险降低53% ( P=0.0002) [19]。

刘志军教授指出“这些研究结果提示临床医生，选择合适的阿司匹林剂型，可将其不良反应降到最低，最大化患者获益。”

结语

在ACS患者全程抗栓管理中，阿司匹林始终是不可或缺的基石药物。通过优选阿司匹林肠溶片等优化剂型，可显著减少胃肠道不良反应，提升长期治疗安全性和耐受性，为患者提供更佳的获益风险比。未来，在“ACS全程抗栓”的理念下，临床医生需立足患者个体情况，以阿司匹林为基础构建个体化抗栓方案，借力阿司匹林肠溶片等优化剂型，在最大化疗效的同时规避风险，为患者长期健康保驾护航。

专家简介

刘志军教授

宁夏医科大学总医院心脑血管病医院心内科主任医师。
中华医学会老年医学分会第八届全国委员，中华医学会老年医学分会心血管学组委员，中华医学会心身医学分会双心学组委员，中国医师学会心血管分会心律失常青年委员会委员，中国老年医学学会院校教育分会委员，中国老年医学学会北方慢病防治分会委员，宁夏医学会老年医学分会第一届委员会秘书，第二届委员会副主任委员兼秘书，宁夏医师学会老年医学科分会第一届委员会主任委员兼秘书，宁夏医学会心血管分会第一届青年委员会委员，国际心律失常联盟宁夏地区委员。
《中华老年心脑血管病》和《宁夏医科大学学报》编委，宁夏医科大学总医院心脑血管病医院心内科副主任。
发表论文10余篇，参编专著5本。主要治疗疾病：心律失常、高血压病，心力衰竭，冠心病等。

参考文献：

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