引言
踝关节骨折在成年人群中较为常见。约10%-13%的踝关节骨折病例会出现下胫腓联合不稳定。下胫腓联合损伤常与下胫腓联合上方骨折（根据AO-OTA分型为44-C型或Danis-Weber C型）相关，但也可发生于经下胫腓联合骨折（44-B型或Weber B型），以及与近端腓骨骨折相关的孤立性骨折，如Maisonneuve骨折。导致下胫腓联合不稳定最常见的机制是旋后-外旋（SER）和旋前-外旋（PER）。 建议尽早诊断下胫腓联合损伤并进行充分的手术稳定，以避免踝关节不稳定、慢性疼痛、功能不良和踝关节早期骨关节炎的发生。尽管袢钢板（Suture-Button或Tightrope）弹性固定越来越受欢迎，但经下胫腓联合螺钉固定传统上被认为是金标准。然而，也有其他的替代固定方法，如克氏针、可吸收螺钉、钢缆、纤维丝等。本推文将整理介绍这些“非主流”方式。
克氏针（K-wires）固定技术
该技术将两枚1.6毫米的克氏针从远端向近端斜行插入，并向前成角穿过下胫腓联合。然后将克氏针推进至胫骨内侧皮质，将克氏针远端剪断、弯曲并嵌入腓骨。按照相同步骤，平行于第一枚克氏针置入第二枚克氏针。该技术在下胫腓联合固定失败率、疼痛评分和随访时的功能结局方面表现良好。此外，克氏针的易获取性和低成本使得该技术成为一种具有成本效益的下胫腓联合固定解决方案，且不影响稳定性和患者预后。其并发症包括：下胫腓联合固定失败、克氏针移位和克氏针断裂等。
图示负重位踝关节正位（左）和侧位（右）X 线片，显示单踝 Weber B 型骨折，采用 2 枚克氏针固定下胫腓联合。
图示非负重位踝关节正位（左）和侧位（右）X 线片，显示双踝Weber B型骨折，伴有克氏针松动及二次移位。
纤维丝 “环抱式” （Fiber Wire Embrace）技术
纤维丝 “环抱式” 技术通过胫骨拥抱腓骨形成下胫腓联合。 该技术可以正确复位远端下胫腓关节，维持韧带联合的微动活动度。 与传统方法相比，该 技术 中圆周力集中在腓骨上，将其从中央推入胫骨切迹，它不是一个点的作用，而是多方向的合力，可以降低复位不良率。
图示纤维丝捆绑示意图。
图示典型病例术前X线及CT。
图示纤维丝 “环抱式” 技术操作前侧钉道。
图示纤维丝 “环抱式” 技术操作后侧钉道。
图示纤维丝 “环抱式” 技术术后轴位CT。
图示纤维丝 “环抱式” 技术术后X线正侧位片。
钢缆（Steel Cable）固定技术
与其他固定技术相比，钢缆固定技术优势明显。钻孔直径小，对损伤和外踝骨折影响小；固定和复位效果好；主受力区坚固，钢缆不易松动、断裂；钢缆直径小，在骨孔内有活动空间，可避免金属疲劳和断裂；符合弹性固定生物力学原理，利于早期功能锻炼，无需提前取出，减少手术次数和费用；对合并外踝骨折患者更适用。但该技术也存在不足，如钢缆张紧需特殊工具，操作不当易导致张力异常；无合并内踝骨折时需在内踝上方额外切口。
图示钢缆固定技术设计示意图。(A) 为X线正位图，(B) 为X线侧位图，(C) 为设计理念效果图的CT横断面示意图。
图示术中下胫腓钢缆固定手术技术。(A) 根据钢缆的位置和方向形成骨道。(B) 使用腰椎穿刺针将钢缆插入骨道。(C) 钢缆将踝关节固定在功能位。(D) 钢缆在胫骨侧收紧并固定。
图示采用下胫腓钢缆固定手术技术的典型病例影像。(A) 踝关节术前及术后3天的正位和侧位片。(B) 术后6周和9周踝关节的正位和侧位片；(C) 踝关节术前、术后3天及术后1年的CT扫描图像。
全缝线（All-Suture）固定技术
全缝线技术固定原理是使用缝线穿过骨隧道，通过缝线的张力维持下胫腓联合的稳定。首先在腓骨上钻孔，在跨踝平面与水平面约成 30 度角向前内侧钻出两个穿过4层皮质的孔。远端钻孔位于踝关节上方2cm处，第二个钻孔位于关节近端约 3.5cm 处。通过内侧切口将缝线牵引导针插入近端孔，将一根双股5号Fiber wire 缝线穿过近端钻孔隧道。然后将同一根缝线牵引导针从外侧插入远端孔，使缝线穿过远端隧道。接着对缝线进行拉紧，并在腓骨上用外科手术结手工打结，以维持位置。固定后，再次在透视下对每位患者的下胫腓联合进行应力测试，以确认下胫腓联合复位稳定。全缝线技术并发症可能出现缝线磨损、断裂等问题。
图示在模拟骨上进行的全缝线固定技术。
图示采用全缝线固定技术患者的术后3个月的踝关节正位和侧位片。
可吸收螺钉（Bioresorbable Screws）固定技术
生物可吸收螺钉可减少后续取出内固定物的必要性。可吸收螺钉也可与金属植入物（如接骨板）联合使用。因此，在踝关节手术中，可使用金属接骨板固定外踝，通过接骨板置入1-2枚4.0mm可吸收螺钉作为位置螺钉。螺钉的初始断裂强度与皮质骨相当，可降低成本。手术技术过程如下。
患者仰卧位，在透视引导下，通过背伸和轻度旋后牵引闭合复位胫腓关节，经皮置入Weber复位钳。在腓骨背侧做约1cm的纵行切口。若闭合复位失败，可通过同一外侧切口进行切开复位。切口应位于腓骨后缘上方，掀起皮瓣后可清除胫腓关节间隙内的嵌入组织。由于前下胫腓韧带已断裂，可用单齿钩拉开腓骨，检查并冲洗关节腔。
在透视引导下，于胫腓关节近端至少2cm处钻入导针。导针向前倾斜30-40°，以确保在胫骨内获得稳固支撑，并避免损伤胫骨后侧的神经血管结构。导针应与关节面平行，通过正位和侧位透视进行监测。
使用钻头钻孔，攻丝可手动操作或谨慎使用钻头。在导针引导下，使用3.0mm空心钻头钻孔，每枚螺钉需钻透四层皮质骨。建议在钻孔过程中进行透视监测。
在导针引导下，使用4.0mm空心丝锥手动攻丝，并在透视下操作。
用无菌生理盐水冲洗，建议用生理盐水湿润螺钉，便于拧入。使用螺丝刀手动拧入4.0mm全螺纹螺钉，由于存在扭矩，持续拧入至关重要。
对于体重较大或近端腓骨骨折的患者，应平行于第一枚螺钉置入第二枚螺钉。两枚螺钉之间的距离应至少为1.5cm，以防止钻孔导致腓骨医源性骨折。
图示采用可吸收螺钉固定技术患者的术前踝关节正位和侧位片。
图示采用可吸收螺钉固定技术患者的术后6周的踝关节正位和侧位片。
可吸收材料的使用需要熟练且精细的手术技术，因为可吸收螺钉的扭矩低于金属螺钉。良好的攻丝操作以及对螺钉和钻孔通道的湿润处理，有助于避免螺钉相关问题。螺钉头与螺杆的连接处最易断裂，若螺钉头拧断，可用钳子取出螺杆部分。拧入螺钉时应谨慎操作，避免螺钉断裂。若螺钉断裂，可用3.0mm钻头扩大钻孔取出，再用无菌生理盐水冲洗清除残留碎片。螺钉拧入困难时，在置入螺钉前，应用无菌生理盐水冲洗钻孔通道，湿润螺钉可降低阻力和扭矩，便于置入。
来源：足踝一昇
作者：吴一昇
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