什么是医保报销“起付线”？什么是医保报销“封顶线”？

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来源：北京医保

参保人员在定点医院发生的符合医保报销范围的医疗费用，医疗保险基金按照规定给予支付。其中，起付线以下部分由个人支付（含个人账户资金），起付线以上的部分由医保基金按规定、按比例报销。

起付线&封顶线

起付标准也称“起付线”，是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。

最高支付限额也称“封顶线”，是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。超出最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。

自2023年1月1日起，不再设置职工医保门诊最高支付限额，2万元以下报销比例不变；2万元以上在职职工报销60%，退休人员报销80%（含退休人员统一补充医疗保险），上不封顶。

报销比例

起付线以上至封顶线以下，医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。

北京市城乡居民基本医疗保险待遇

目前，城乡居民参保人员的门（急）诊封顶线5000元，住院封顶线为25万元。

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注：①上表住院起付线特指本年度首次住院，老年人和劳动年龄内居民本年度第二次及以后住院，起付线减半。 ②学生儿童的住院起付线均减半。 ③区属三级定点医院住院报销比例为78%。

北京市城镇职工基本医疗保险待遇

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注：门诊报销2万元以上，再发生医疗费用，在职职工报销60%、退休人员报销80%，上不封顶。

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