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升级基层胰岛素治疗路径：2025版基层T2DM胰岛素应用共识解读。
撰文：吴樱
我国2型糖尿病（T2DM）患者超1.4亿，基层医疗机构承担了约70%患者的管理任务，但基层医师对新型胰岛素制剂的认知不足、方案选择不规范、转诊不及时等问题突出。新疆医学会糖尿病学专业委员会牵头制定的《基层医师2型糖尿病患者胰岛素应用专家共识（2025版）》，基于循证医学证据与基层临床实践，系统更新了血糖控制目标、胰岛素分类、起始与优化方案、转诊标准及特殊人群管理策略，新增基础胰岛素/胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）固定比例复方（FRC）制剂、周制剂等新型剂型的应用指导，为基层医师提供精准、可操作的临床路径。
本文将梳理共识核心内容，并对比2021版共识的关键更新点，助力基层医师提升胰岛素应用能力。
平衡获益与风险
成年及老年T2DM血糖分层管理
首先共识强调需根据患者个体情况设定血糖控制目标，分层管理，兼顾安全与获益。成年T2DM患者的综合控制目标见图1。对于>65岁的老年糖尿病患者，特别需要考虑治疗方案的获益与风险之间的平衡，并根据患者的健康状况进行分层管理（图2）。
图1 成年T2DM患者血糖控制目标
图2 老年T2DM患者血糖控制目标
胰岛素治疗适应证
明确启动时机，避免治疗惰性
➤1.绝对适应证：
1型糖尿病确诊即启动；
T2DM合并急性并发症[糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗综合征（HHS）]、严重慢性并发症（CKD 4~5期、增殖期视网膜病变）；
妊娠期糖尿病（GDM）饮食运动控制不佳时。
➤2.相对适应证（A级推荐）：
口服药（2~3种）联合治疗3个月，HbA1c≥7.0%；
新诊断T2DM伴严重高血糖（HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L）及体重下降；
肝肾功能不全、严重感染/手术等应激状态。
➤3.新增适应证：基础胰岛素/GLP-1RA联合治疗3个月HbA1c不达标者，可启动FRC制剂（如德谷胰岛素利拉鲁肽注射液）。
胰岛素分类
新增2类剂型，优化临床选择
共识将胰岛素分为5类，较2021版新增基础胰岛素/GLP-1RA FRC制剂及周制剂，核心特点见图3。
图3 常用胰岛素及其作用特点
起始胰岛素治疗方案
3类方案，精准匹配人群
➤ 基础胰岛素方案（A级推荐）：
适用：口服药不达标、FPG高、低血糖风险高（如老年）；
起始剂量：日制剂0.1~0.2U/kg（HbA1c≥9.0%者0.3U/kg），周制剂依柯胰岛素70U/周；
调整：每3~5天调1~4U（日制剂），FPG未达标周制剂加20U。
➤ FRC制剂方案（B级推荐）：
适用：基础胰岛素/GLP-1RA单药不达标者；
起始剂量：口服药转换者10剂量单位（10U 德谷胰岛素+0.36mg 利拉鲁肽），基础胰岛素转换者16剂量单位。
➤ 短期胰岛素强化治疗（A级推荐）：
适用人群：新诊断T2DM（HbA1c≥9.0%），以及口服药联合治疗仍有酮症倾向的患者；
方案：“三短一长”（总剂量0.4~0.5U/kg）或胰岛素泵（CSII）；
疗程：2周～3个月，目标FPG 4.4~7.0mmol/L（暂不追求HbA1c达标）。
方案优化调整
明确转换路径，简化剂量调整
共识提出阶梯式优化策略，核心转换路径包括：
1.基础胰岛素→基础+餐时胰岛素：FPG达标但HbA1c不达标者，加用餐时胰岛素4U/餐前（或0.1U/kg）；
2.基础胰岛素→FRC制剂：总剂量不变，如基础胰岛素10U转换为FRC 10剂量单位；
3.日制剂→周制剂：原日剂量×7（四舍五入至10U整数倍），需快速控糖者首次追加50%剂量。
剂量调整推荐“2-0-2简易法”：FPG＜4.4mmol/L减2U，4.4~7.0mmol/L不变，＞7.0mmol/L加2U（每3~7天调整1次）。
转诊标准：细化紧急与常规转诊指征
➤1.紧急转诊（立即转诊）：
DKA/HHS（血糖＞13.9mmol/L伴酮症/意识障碍）；
严重低血糖（血糖＜3.0mmol/L，纠正后反复）；
胰岛素过敏（全身荨麻疹、喉头水肿）。
➤2.常规转诊（数天至数周内）：
胰岛素剂量＞200U/d或2U/kg仍不达标；
合并严重并发症（视网膜病变致视力下降、糖尿病足溃疡）；
特殊人群（妊娠期、儿童、认知障碍老年患者）。
特殊情况胰岛素应用：聚焦高风险场景
1.DKA/HHS：优先补液（初始1.0~1.5L/h），持续胰岛素静脉输注（DKA 0.1U/kg・h，HHS 0.05~0.1U/kg・h）；
2.围手术期：大中型手术术前转换为“基础+餐时胰岛素”，目标血糖6.1~10.0mmol/L；
3.妊娠期：推荐门冬胰岛素、地特胰岛素，禁用口服降糖药（二甲双胍除外，需权衡利弊）；
4.老年患者：简化方案（如预混胰岛素1次/日），避免强化治疗，HbA1c可放宽至8.0%~8.5%。
贴合临床实际：2025版与2021版共识6大差异对比
2025版在2021版基础上实现3新增、2细化、1扩展，具体差异见表1。
表1 两版共识对比
小结
2025版共识的核心价值在于贴近基层、聚焦创新：一方面，通过新增周制剂、FRC制剂等简化方案，解决基层患者“怕打针、不依从”问题；另一方面，通过细化老年、妊娠期等特殊人群管理，降低治疗风险。此外，共识强调患者教育的重要性，要求基层医师指导患者掌握注射部位轮换、低血糖处理及胰岛素保存。
需注意的是，基层医师在应用共识时，需结合患者经济状况、用药便利性（如FRC制剂需冷链运输）综合选择方案，避免唯指南论。未来，随着GLP-1RA与胰岛素联合治疗的普及，基层医师还需加强对新型联合方案的学习，进一步提升T2DM综合管理水平。
责任编辑丨蕾蕾
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