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以达格列净，恩格列净等“格列净类”药物为代表的SGLT2抑制剂类降糖药，近年来是降糖领域的“明星”药物，不但成为了多个糖尿病指南推荐的一线用药，同时在改善慢性肾病，治疗心衰方面的多重作用，相关适应症也已经获批。
格列净类药物通过其作用于肾脏的独特靶点，促进尿糖排泄降低血糖水平，除了明确的降糖作用，该药物还能够有助于调节蛋白尿，降低收缩压，减重以及降尿酸等多重作用，能够带来更全面的代谢获益，这也是其能够在多个疾病治疗领域广泛应用的药理基础。
再好的药物，我们在长期服用期间也要注意用药安全性的问题，格列净类药物也不例外，脱水，生殖系统感染，酮症酸中毒等副作用，也困扰着很多用药者，大大影响了药物的用药依从性，如何应对SGLT2抑制剂用药期间的用药安全问题呢？
今天的这篇文章，就结合克利夫兰诊所医学杂志上的一篇新近发表的综述文章，为大家介绍下长期使用此类药物的安全风险以及如何应对的问题。
体液减少和脱水
格列净类作用于肾脏，具有轻度的利尿作用，因此在用药期间，也有可能会导致体液减少和脱水的问题。这种情况通常都是轻微的，而且可以采取相应的措施来改善和避免。
对于服用格列净类药物的朋友，想要降低体液减少和脱水的风险，在没有相关禁忌症（如伴有浮肿的心衰患者或肾功能不全患者）的情况下，应该更注意水分的充足补充，每天保1.5升到2.5升的水量摄入。
对于服用利尿剂药物的朋友，可以结合情况评估减低利尿剂的用量，并保障水分和电解质的充足摄入。一些特殊情况存在脱水风险的患者，如呕吐，持续腹泻，禁食或低碳水饮食者等情况，服用此类药物应该密切监测血清渗透压和电解质水平，严重脱水者，应停用格列净类药物。
泌尿生殖系统感染
格列净类药物促进尿糖排泄的作用机理，也使生殖器真菌感染和尿路感染成为了其一个需要特别关注的副作用。
近年来的相关研究证据表明，使用格列净类药物，仅仅与生殖系统真菌感染有关而与尿路感染风险无关，但对于达格列净，临床证据表明还是会增加尿路感染的风险。也就是说，格列净类药物均会增加生殖道真菌感染风险，但达格列净还会增加尿路感染风险。
为降低SGLT2 抑制剂使用者发生生殖器真菌感染的风险，以及降低达格列净患者发生尿路感染的风险，在用药期间，应该多注意养成良好的卫生习惯（例如排尿后彻底清洗相关区域）、保持充足的饮食并及时排尿，同时做好血糖的积极控制。
对于泌尿生殖系统感染风险较高的人群（女性，糖尿病患者），在计划手术前以及使用导尿管期间，应暂停使用此类药物。
使用SGLT2抑制剂期间，酮症酸中毒是一种相对罕见但非常严重的并发症，通常在1型糖尿病患者中风险更高，但2型糖尿病患者也有可能发生。
格列净类药物可能会诱发高血糖性的糖尿病酮症酸中毒，例如尿糖的增加同时伴有过多节食导致生理性的饥饿状态，就会激发酮体生成和酮血症，而格列净类药物的利尿作用，会导致体液减少，进一步加剧酮症酸中毒风险。
需要注意的是，除了高血糖性酮症酸中毒，格列净药物与轻度血糖升高或血糖正常的酮症酸中毒具有更强的关联性，不论是那种情况，其临床症状都类似，包括呼吸困难，疲劳，恶心，呕吐，腹痛等症状，更特异性的体征是深快呼吸且伴有烂苹果味。
过度节食、低碳水饮食或生酮饮食、过度饮酒、手术、怀孕、感染、创伤、重大疾病、持续呕吐、胃轻瘫、脱水以及胰岛素剂量减少等都是导致酮症酸中毒的高风险因素，即使没有伴有血糖升高，在使用格列净类药物时，也要注意的相关症状，如果出现相关症状，应及时停药，并排查救治。
急性肾损伤
格列净类药物具有利尿和增加肾张力的作用，因此在用药初期会影响肾脏的血流动力学，并造成肾小球滤过率有3到5mL/min/1.73 m2的下降，但通常是短暂而且可逆的，因此，也不必担心格列净类药物引发急性肾损伤的问题。
近期发表的临床研究还表明，格列净类药物不会增加急性肾损伤风险，还有可能会降低风险。一项涉及超过3.8万人的荟萃分析表明，恩格列净，卡格列净和达格列净，能够使急性肾损伤风险降低25%。
需要注意的是，虽然使用格列净药物不会带来急性肾损伤风险，但在接受高风险手术前，例如要使用造影剂的相关手术，或本身患有肾内急性损伤，无尿性急性肾损伤等情况的患者，还是应该停用格列净类药物。
低血压
格列净类药物具有排钠和轻度dL利尿作用，因此会有降低收缩压的额外获益，但也有朋友担心服用此类药物会带来低血压风险，但实际上这种担心大可不必。
在一项纳入5项大型随机对照临床试验，包含超过1万名参与者的大型系统评价分析中发现，服用格列净类药物，与低血压风险不存在关联性。而另一项恩格列净的临床数据分析也表明，恩格列净能够使基线收缩压水平高于130mmHg的患者血压略有下降，但不会增加低血压风险。
虽然临床证据支持格列净类药物不会增加低血压的风险，但对于本身就有低血压风险，且合用利尿剂类降压药的朋友还是应该注意，可结合情况适当降低利尿剂的用药剂量，尽量减少潜在的低血压风险。
骨折
格列净类药物可能会影响肾脏对磷的重吸收以及活性维生素D的合成，因此，骨折也是格列净类药物的一种潜在不良反应。 但多项临床研究表明，此类药物并不会增加骨折风险。
一项包括 27 项随机对照试验的荟萃分析发现，与安慰剂相比，SGLT2 抑制剂并没有增加 2 型糖尿病患者的骨折风险，而另一项纳入超过100项随机对照临床研究大型荟萃分析中，也得出了同样的结论。因此，目前的证据显示，此类药物并不会增加骨折风险。
截肢
虽然此前的相关报道显示使用SGLT2抑制剂类药物与截肢风险增加有关，但这种副作用似乎并非是针对此类药物的，主要风险是卡格列净。在一项纳入15项研究的荟萃分析中也显示，卡格列净与轻微的截肢风险增加相关。
尽管美国食品药品监督管理局承认卡格列净可能会轻微增加截肢风险，但该机构最近根据临床试验数据，移除了该药物关于截肢风险的黑框警告，但这一风险仍保留在说明书中的警告和注意事项部分。
作为降糖药来说，使用格列净类药物也要注意可能存在的低血糖风险，但当这些药物作为单药治疗时，从作用机理来看，此类药物不会诱导胰岛素分泌，导致低血糖的风险也是极低的。
需要注意的是，如果格列净类药物与胰岛素促泌剂类药物或胰岛素联合用药时，就有可能会有低血糖的发生风险。如果需要，应结合情况，评估减降糖药的用药剂量。
需要注意的是，在减低胰岛素用量时，为避免糖尿病酮症酸中毒风险，胰岛素应逐渐减量，一般减量剂量不应超过总剂量的10%到20%。
参考文献：
- Managing the side effects of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors, Cleveland Clinic Journal of Medicine Aug 2025, 92 (8) 503-511.
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