$27,000 a Year for Health Insurance. How Can We Afford That?
2025年12月10日凌晨5:01（美国东部时间）
作者：扎克·库珀（Zack Cooper）
库珀博士是耶鲁大学公共卫生与经济学副教授。
过去两个月，关于是否延长《平价医疗法案》（Affordable Care Act）扩大补贴的争论一直困扰着立法者，引发了政府停摆，并激化了共和党内部的分歧。不幸的是，这场辩论的方向错了。
尽管我认为我们应该延长将于本月底到期的补贴，以帮助家庭支付保险费，但这样做并不能解决根本问题：医疗支出的激增。这正是我们一开始就需要补贴的原因，而这种支出正在使家庭破产，并在整个经济中削减低收入和中等收入工人的工作岗位。
情况到底有多糟？我们目前掌握的最佳证据表明，自1975年以来，美国不断上涨的医疗支出对收入不平等增长的贡献，大致与贸易扩张、外包或自动化相当。它压低了工资，加剧了不平等，让家庭深陷无力承担的医疗账单之中。不断攀升的医疗支出正在扼杀“美国梦”。
尽管自付费用已造成沉重负担，但美国人通常并未直接感受到医保保费的真实成本。然而，《平价医疗法案》市场中即将到期的补贴——超过2,000万美国人通过该市场获得保险——恰恰揭示了保费已变得多么离谱。以一对年收入85,000美元、年龄60岁的夫妇为例：若无补贴，他们明年的医保保费将接近32,000美元（相当于购买一辆全新的丰田凯美瑞）。
那些通过雇主获得医保的美国人——约1.6亿人——或许会松一口气。但我们的医保保费同样惊人（四口之家平均每年27,000美元），而雇主为我们承担部分费用，并不能带来多少缓解。
这是因为数十年的研究表明，尽管雇主支付了员工大部分保费，但这些成本最终仍以工资降低和岗位减少的形式转嫁给了员工。根据我的计算，过去十年间，医疗支出增速超过通胀的部分，已使工资水平下降近10%。由于保费在低收入工人总收入中占比更高，因此由医疗支出上涨引发的裁员不成比例地落在了低收入和中等收入工人身上，进一步加剧了收入不平等。
美国人在医疗上的支出高于其他国家，原因在于：我们为相同的产品和服务支付更高的价格；我们更迅速地采用新的、昂贵的医疗技术（无论其是否具有成本效益）；以及我们在复杂且分散的体系中承担更高的行政成本。医疗市场已高度集中，在许多地区，医院和其他服务提供者可以收取近乎垄断的价格。此外，我们按服务项目向提供者付费（而非固定薪资）的支付方式也起到了推波助澜的作用。
明年，雇主赞助的保险计划保费将比2025年上涨10%，而交易所中的个人计划保费则将上涨18%。两个市场的保费都在上涨，原因包括医疗服务价格上涨（如医院并购、人员短缺，以及使药品和器械更昂贵的关税），以及美国人越来越多地使用名为GLP-1的昂贵减肥和糖尿病药物。交易所计划的涨幅之所以高于雇主计划，是因为立法者对《平价医疗法案》补贴是否延期制造了不确定性。保险公司不得不考虑一种风险：如果补贴到期，更健康的群体可能不愿购买保险，从而导致保险池中患者病情更重、成本更高。
我真希望有一种简单的方法能降低美国的医疗支出。如果我们可以从零开始，很容易构想出一个更好的医疗体系。但遗憾的是，我们体系的庞大规模（如果把美国医疗体系视为一个国家，按美元计，它将是世界第三大经济体）意味着不存在一劳永逸的解决方案。改革必然涉及权衡取舍。一个人的医疗支出，就是另一个人的医疗收入——即数千万医疗行业从业者的利润、工作和薪水。而且，某些更高的支出确实带来了更好的护理。只要处于竞争性市场中，收费更高的医院往往提供更高质量的服务。减缓医疗支出增长会产生赢家和输家，这使得改革的政治博弈异常棘手。
如果美国真心希望降低医疗支出，立法者必须同时推进三条改革路径。首先，我们应修正那些明显低效的现行政策。例如，由于1980年代制定的Medicare（联邦医疗保险）支付规则，即使提供的服务完全相同，该政府项目向医院或医院所属诊所支付的费用（有时高达两倍）远高于独立执业医生诊所。这使得医生更有动力将其诊所并入医院，而非保持独立。此类并购赋予医生和医院更强的议价能力，从而推高价格和保险费。值得肯定的是，特朗普政府近期推出了一项政策，要求Medicare对医院和医生在给药（如化疗）时支付相同费率，预计未来十年可节省100亿美元。
其次，还有许多无需彻底重构体系、即可立即实施的重要改革。我负责一个名为“医疗改革1%步骤”（1% Steps for Health Reform）的项目，旨在识别那些能降低成本又不影响质量的具体干预措施。实施10项这样的改革——每项均可将医疗支出降低约1%或更少——合计将产生巨大影响：每年节省逾2,500亿美元，远超国土安全部的年度预算。其中一项改革是简化肾脏捐赠流程——这不仅能改善受赠者的健康状况，还可为Medicare节省数十亿美元的透析支出。
最后，政策制定者应探索更大规模结构性改革的设计与可行性，这些改革可在十年内逐步推行。相关构想包括：将医保与就业脱钩、广泛监管医院及其他服务提供者与保险公司的议价价格、建立一项基础但全民覆盖的保险计划，甚至包括全民Medicare。然而，仅仅描述一个理想化的美国医疗体系是不够的。严肃的探索需要切实可行、政治上可接受且不会拖垮经济的具体方案。
在政府停摆期间，曾短暂出现一个提议：成立一个两党委员会，研究降低医疗支出的方法。这个委员会不应沦为注脚；它是必不可少的。与此同时，家庭正在承受的真实痛苦，要求我们至少暂时延长《平价医疗法案》的扩大补贴。美国民众之所以面临高昂保费，正是因为民选官员回避了控制支出所需的艰难抉择。低收入和中等收入人群不应为这种失职买单。但仅靠补贴并非解决方案；它只是为我们争取时间。关键在于利用这段时间，构建一个因医疗本身可负担而使保险也可负担的体系。这需要政治勇气，也需要美国公众愿意奖励那些选择妥协与合作的领导人。
扎克·库珀是耶鲁大学公共卫生与经济学副教授。
图片来源：Jeff Goode，Getty Images
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