翻译 上海市公共卫生临床中心 麻醉科 俞立奇
学习目标——通过阅读本文，您应该能够：
1、讨论成人和儿童术后恶心和呕吐（PONV）、术后呕吐（POV）和出院后恶心呕吐（PDNV）的病因和病理生理学。
2、描述与成人和儿童PONV、POV和PDNV的患者、手术和麻醉相关的风险因素。
3、比较成人和儿童的PONV差异。
4、说明成人和儿童可用的PONV风险评分系统。
要点
1、成人和儿童术后恶心呕吐（PONV）、出院后恶心呕吐和术后呕吐（PDNV）的原因和发生率可能不同。
2、尽管特定的手术和患者相关的风险因素通常无法改变，但麻醉和药物相关的因素可以最小化、消除或两者兼而有之。
3、围手术期使用一氧化二氮、挥发性麻醉剂和阿片类药物是PONV的一些最重要的危险因素。
4、风险评估和评分方法可以帮助降低成人和儿童的PONV。
关键词
麻醉；术后并发症；术后恶心呕吐
引言
术后恶心呕吐（PONV）会影响患者的满意度、医疗费用、不良事件、接受手术和麻醉的成人和儿童的发病率和死亡率。预防和治疗PONV的正确方法是基于对影响PONV风险的病理生理学、刺激因素和发生机制的理解。
表1描述了中枢神经系统（CNS）与由此产生的生理效应之间的联系。恶心和呕吐涉及的中枢神经系统区域和受体如图1和图2所示。这些包括呕吐中心、第四脑室、最后区、化学感受器触发区（CTZ）和孤束核。当外周胃肠道、内耳和前庭系统的受体受到刺激时，会出现恶心、干呕和呕吐。对于自发输出事件的顺序，如面色苍白、流涎、出汗和低血压，是由局部整合部位（呕吐中枢）还是局部综合中枢模式发生器控制，尚存在争议。
表1 ：中枢神经系统神经通路、整合和生理效应。CTZ，化学受体触发区。
引起PONV的各种受体和刺激物位于外周神经系统和中枢神经系统。鉴于PONV的发生涉及大量受体和触发因素，应考虑采用多模式的预防和治疗方法。阿片受体存在于外周胃肠道和中枢神经系统。组胺（H1）和胆碱能毒蕈碱（M1）受体存在于内耳和前庭系统中。大脑中枢神经系统是呕吐中心、最后区、CTZ和孤束核的位置。5-羟色胺-3（5-HT3）、多巴胺（D2）、阿片样物质（m）、胆碱能（M1）和神经激肽（NK1）受体存在于脑CNS区域中的呕吐中枢、最后区和CTZ。血清素（5-HT3）、神经激肽（NK1）和阿片受体位于孤束核区域。
图1 ：中枢神经系统中与恶心和呕吐有关的大脑区域。
图2 ：与恶心和呕吐相关的外周和中枢位置的受体和刺激。
为了从预防中获得最大益处，应评估患者发生PONV、术后呕吐（POV）或出院后恶心呕吐（PDNV）的风险。成人（表2）和儿童（表3）的具体危险因素与：（i）手术类型；（ii）患者的特征；（iii）麻醉；以及（iv）患者可能接受的术后药物。
表2 ： Apfel成人术后恶心呕吐（PONV）风险简化评分。PONV的发病率随着危险因素总数的增加而增加。每增加一个风险因素，PONV风险就会增加约20%。
表3 ： 儿童术后呕吐（POV）风险评分。PONV，术后恶心呕吐。
手术相关因素
手术相关的风险因素包括手术的持续时间和类型，以及对胃肠道的间接力学效应、直接力学效应或两者兼而有之。在成人中，与30分钟以下的手术相比，手术时间超过3小时的PONV发病率分别从2.8%增加到27.7%。儿童在接受手术时间超过30分钟时患PONV的风险更大。妇科、泌尿科、耳鼻喉科、胃肠道和神经外科手术后，PONV风险增加。稀释的血液也是一种强烈的致吐刺激。导致气道或胃肠道出血的手术，如整形、牙科、食道和胃部手术，可能会增加PONV的发病率。气道、中枢神经系统和耳鼻喉科手术可以刺激中枢和外周呕吐中枢受体以及迷走神经和舌咽神经。脊髓或硬膜外麻醉后，失血、补液不足或血管舒张可能导致低血压。由此导致的中枢神经系统血流减少会刺激呕吐中枢受体，引起恶心和呕吐。
食管、胃、腹部、结肠手术和特定手术，如腹腔镜子宫切除术和胆囊切除术（成人），斜视矫治术或腺样体/扁桃体切除术（儿童），可能与PONV的风险较高有关。斜视手术可能会因外科医生对眼外肌的牵引而导致PONV。扁桃体切除术期间，吞咽的血液可能是PONV的原因。与PONV或POV风险增加相关的其他儿科手术是胃肠道手术和开颅术。据报道，PONV可能发生在接受腹腔镜腹部手术的患者身上，这是由于腹部吹入二氧化碳气体和头低位的特伦德伦堡体位引起的腹部压力增加造成。
患者相关因素
患者相关危险因素（表2和表3）包括年龄<50岁、女性、非吸烟者、PONV病史、晕动病或两者兼有以及术后使用阿片类药物。与非妊娠患者相比，在全身麻醉下接受非产科手术的孕妇PONV发病率相似。前庭系统是PONV的重要原因，因为晕动病病史是患者相关的危险因素。身体姿势和运动的变化可以刺激前庭系统中的组胺（H1）和毒蕈碱（M2）受体。随着时间的推移，有吸烟史的患者逐渐适应包括焦油、尼古丁和其他烟草烟雾致癌物在内的有毒化合物，导致吸烟者的PONV发病率低于非吸烟者。吸烟还会诱导肝酶，如细胞色素P450系统。这会导致麻醉药物代谢加快，从而降低其致吐作用。肥胖、BMI、焦虑、术前禁食、术中使用鼻胃管和补充氧气已被证明与PONV的临床相关性有限或没有临床相关性。此外，有争议的PONV原因包括ASA身体状况和月经周期时间。
社会决定因素可能导致医疗保健的可及性、治疗和结果方面的差异。性别、种族和社会经济因素的影响和相互作用最近得到了讨论和评估。与白人患者相比，西班牙裔和黑人/非裔美国人患者是否没有得到足够的治疗，这引起了人们的质疑。通过规范治疗，可以避免围手术期管理中的种族差异。儿童PONV的发病率约为40-45%。青春期前，3岁以上的女孩和男孩患PONV的几率相等。青春期后，女孩的PONV发病率大约是男孩的三倍。
麻醉相关因素
导致成人和儿童PONV的麻醉相关危险因素包括氧化亚氮、挥发性麻醉剂（异氟烷、七氟烷、地氟醚）和术后使用阿片类药物。氧化亚氮扩散到封闭的含气空间，如内耳和肠道。由此产生的压力增加导致前庭系统中枢效应引起的头晕和胃肠道小肠扩张的内脏效应引起的恶心。挥发性物质通过刺激胃肠道中血清素的释放、增加前庭敏感性和刺激大脑中的CTZ来引起PONV。
与区域麻醉相比，接受全身麻醉的患者PONV的发病率增加。PACU中发生的直立性低血压可导致恶心和呕吐。脑血流和脑灌注压的减少会刺激中枢神经系统呕吐中枢受体。接触麻醉药物超过45分钟会增加PONV的风险，因为麻醉药物吸收到体内的时间更长。区域麻醉可以通过减少对阿片类药物和挥发性药物的需求来帮助最大限度地减少PONV的发生。丙泊酚具有止吐作用。使用丙泊酚进行全静脉麻醉（TIVA）可以避免使用气体和挥发性药物（氧化亚氮、异氟烷、七氟烷、地氟醚），有助于降低PONV的发生率。丙泊酚已被证明具有止吐作用，在TIVA期间连续输注时有助于减少PONV的风险。丙泊酚被认为（i）增强γ-氨基丁酸（GABA）的活性；（ii）抑制血清素5-HT3受体；（iii）降低多巴胺能活性和（4）具有可能的抗炎作用。据报道，与使用舒更葡糖相比，使用新斯的明拮抗神经肌肉阻滞会增加PONV的风险。
外源性阿片类药物刺激前庭系统和CTZ中的u受体，导致PONV。在外周，阿片类物质导致结肠纵向肌肉松弛，降低胃肠蠕动和运动能力。这会增加肠的膨胀并导致肠梗阻，这两者都会引起恶心、呕吐或两者兼而有之。阿片类药物还通过延迟胃排空和肠道活动来导致胃肠道功能障碍，分别导致胃胀和便秘。它们还刺激迷走神经传入神经上5-HT3受体释放血清素。
PONV的风险评分
成人和儿童的评分方法已被提出用于预测PONV、PDNV和POV（表3和表4）。Van den Bosch及其同事通过评估多种因素提出了一个相对复杂的风险评分，如：（i）性别；（ii）PONV、晕动病或两者兼有的病史；（iii）吸烟史；（iv）手术类型；（v）患者年龄和（vi）麻醉技术。Koivuranta及其同事提出了一种更简单的评分系统，他们评估了：（i）性别；（ii）PONV、晕动病或两者兼有的病史；（iii）吸烟状况和（d）手术时间（不少于60分钟）。通过剔除手术时间，Apfel及其同事提出了一个更简单的评分方法，评估四个因素：（i）性别；（ii）吸烟情况；（iii）PONV/晕动病病史和（iv）术后使用阿片类药物。简化的PONV Apfel评分（表2）可能是研究和临床实践中估计PONV风险最广泛使用的评分。
表4 ：成人Apfel出院后恶心呕吐（PDNV）风险评分。
Eberhart及其同事描述了儿童术后呕吐（POVOC）评分。他们得出结论：（i）斜视手术；（ii）手术时间>30分钟；（iii）3岁和（iv）儿童既往有POV病史或父母或兄弟姐妹有PONV病史会增加PONV或POV的风险。根据是否存在一个、两个、三个或四个风险因素，POV的估计发病率分别为9%、10%、30%、55%和70%（表3）。
最近，Bourdaud及其同事开发并验证了术后呕吐（VPOP）风险评分，以预测高危儿科患者发生POV的概率。确定了五个独立的风险因素：（i）分层年龄（>3和<6；>6和<13；或>13岁）；（ii）麻醉时间；（iii）有风险的手术；（iv）PONV易感性和（v）多种阿片类药物剂量。使用0到6的评分，POV的发生率分别为5%、6%、13%、21%、36%、48%和52%。Douville及其同事使用回顾性推导和验证队列研究评估了预测PONV的多基因评分。用全基因组关联，他们确定了遗传变异和PONV多基因风险评分。然而，当与传统的PONV风险因素相加时，使用该风险评分并没有导致PONV预测的临床意义的改善。
PONV评分在临床实践中的应用
在医学领域，由于人们对实现更精确的医学治疗和结果的兴趣日益浓厚，风险预测得分和模型在过去十年中似乎有所增加。然而，在不了解外部有效性是否存在局限性的情况下应用风险预测方法可能会导致治疗效果不佳。使用简化的PONV流程来帮助指导抗呕吐预防和治疗治疗，以降低PONV的发生率，据信会为更多患者带来更好的术后结果。Eberhart和Morin确定，儿童PONV/POV风险评分是有用的，应在临床实践中使用。然而，在全世界范围内，PONV指南的实施情况各不相同。
Pierre及其同事建议，应将注意力集中在PONV流程和排序提醒的临床实用性上。使用简化的PONV风险评分，428名计划在全身麻醉下进行喉部、甲状腺、乳腺或妇科手术的成年住院患者被分为低、中或高风险。低风险患者没有接受止吐预防。中等风险患者接受氟哌利多+挥发性麻醉或静脉注射丙泊酚麻醉，不使用氟哌利多。高危患者接受静脉注射麻醉，辅以地塞米松和氟哌利多。与作者之前在其机构进行的调查结果相比，在实施风险适应预防措施后，PONV的总体发病率从49.5%降至14.3%，其中中等风险组从34%降至13.2%，高危组从64.3%降至15.5%。作者得出结论，使用简化的风险评分依赖性预防性止吐策略可以显著降低PONV的总体住院率，缩短在PACU的住院时间。
Apfel及其同事得出结论，风险评分可以通过帮助临床医生预测哪些患者有较高的PONV风险来帮助降低恶心和呕吐的发生率。他们得出结论，对于存在两个以上Apfel PONV风险因素的PONV高风险患者，PONV预防更具成本效益。Frenzel及其同事认为，持续收集和报告个人临床表现数据有助于改善实践行为。这些研究人员回顾性地审查了23279例麻醉对PONV指南的依从性，比较了：（i）单独使用继续医学教育（CME）的效果；（ii）CME提供单一的实施者依从性报告，以及（iii）实施者持续提供依从性数据的绩效反馈，无需进一步CME。依从性被定义为患者有一个PONV风险因素，接受至少一种止吐药，有两个风险因素的患者接受至少两种止吐药，有三个风险因素者接受至少三种止吐药。指南依从性的最大改善发生在持续的个人表现反馈上。
Kooij及其同事研究了电子决策支持系统对实现患者特异性自动提醒的影响。使用该系统显著提高了PONV高危患者对止吐预防处方的依从性。然而，作者表示，尽管强制输入PONV风险因素的数据改善了对高危患者的识别，但在停用决策支持系统后，对遵守指南的影响完全消失了。为了帮助降低医院中PONV的发病率，可以使用PONV风险评估来实施预防计划。在繁忙的门诊手术实践中，恶心等症状可能会被遗漏和未被发现。尽管这些患者患PONV的风险较低，但在某些实践中，是否应将单一止吐药作为一种通用方法给予几乎所有患者，可能存在争议。
Kranke及其同事讨论了与PONV预防的“通用多模式方法”相比，“风险适应策略”的优缺点。这些研究人员表示，与其使用“风险适应策略”，不如使用更自由的多模式预防策略，以最大限度地降低接受欠佳的预防措施的中高危患者的风险。一种通用的方法还可以最大限度地降低接受单一无效治疗的低风险患者的风险。Dewinter及其同事评估了一种预防PONV的简化流程。45名女性患者接受了地塞米松、昂丹司琼和靶控输注丙泊酚或氟哌利多的三重止吐预防。男性患者接受地塞米松和昂丹司琼双重预防。他们的结果显示，在实施该流程后，PONV发病率显著降低。
结论
由于特定的患者、手术和麻醉相关风险因素，成人和儿科门诊和住院患者可能会出现恶心和呕吐。儿童和成人PONV、PDNV或POV的病因和发病率不同。尽管特定的患者和手术相关风险因素通常无法改变，但麻醉和药物相关因素可能会被最小化甚至消除；TIVA和区域麻醉技术在这方面有所帮助。在围手术期，氧化亚氮气体、挥发性麻醉剂和阿片类药物是常见的麻醉相关易感因素。PONV风险评估有助于降低医院层面的PONV发病率。使用PONV方案和流程、关于术后指示的电子病历提醒以及向麻醉提供者的反馈可以帮助标准化预防和治疗方法，从而有助于改善患者的治疗。
原文地址：doi: 10.1016/j.bjae.2025.02.003.
出处：金水麻谈
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