作者：西安国际医学中心医院 李果
纵隔巨大肿瘤切除的麻醉管理1例
纵膈肿瘤是胸外科常见疾病之一，手术切除是首选治疗方案。临床上，纵膈肿瘤手术对麻醉医生、外科医生来说都可能是一项不小的挑战，巨大纵膈肿瘤以良性者居多，肿瘤在生长达到一定程度时，引起纵膈移位，压迫心脏、肺、大血管而出现呼吸、循环，胸腔及纵膈内重要组织器官，解剖结构相对复杂，该部位的肿瘤常会占据纵膈或胸腔，容易压迫食管、心脏及大血管等毗邻器官从而产生一系列严重的临床症状[1]。特别是纵隔巨大的肿瘤，其产生的临床症状更为严重甚至直接威胁生命，手术切除肿瘤，解除重要脏器的压迫，是治疗该类疾病的最有效方式[2，3]。但该类手术比较复杂，难度和风险大，术后并发症相对较多，全身麻醉可能引起急性术中或术后心肺功能衰竭而导致死亡，怎样有效地预防及治疗围术期呼吸衰竭及血流动力学失代偿，仍然是巨大挑战。本文报道1例纵膈巨大孤立性纤维瘤患者，旨在探讨纵膈巨大肿瘤外科手术治疗以及术前、术中、术后的麻醉管理策略，为临床医生提供参考。
一、一般资料
患者，女性，42岁，因“咳嗽、咳痰2周”为主诉入院。2周前患者无明显诱因出现阵发性咳嗽、咳痰，黄白色粘液痰，易咳出，咽痛，伴鼻塞、流涕，无胸闷、气短，无恶心、呕吐等不适。自行口服“阿莫西林”3d，咽痛缓解，咳嗽、咳痰未予变化，口服“复方甲氧那明”5d，咳嗽、咳痰较前未予缓解，就诊于当地医院，完善检查：甲乙流、新冠、支原体、凝血、心肌酶谱、肝肾功未见明显异常，胸部CT：左肺胸腹腔巨大占位。为进一步诊治，门诊以“胸腹腔占位”收入。患病以来，患者神志清、精神可，近期体重未予明显减轻。
既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾脏疾病”等慢性病史，否认过敏史，否认手术、外伤史，否认家族性遗传疾病史，否认冶游史。
二、检查
体格检查：张口度大于三横指，头颈活动度可，Mallampati分级Ⅱ级。心律齐，未闻及心脏杂音；胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，左下肺呼吸音低，左上肺可闻及少许湿性啰音。
辅助检查:腹部、胸部增强CT示（A图）：纵隔及左侧胸腔内占位性病变，考虑孤立性纤维瘤，心脏受排挤右移，食管胃受推挤左移，肝脏及膈肌受压
肿瘤血管CT成像（B图）：纵隔及左侧胸腔内占位性病变，考虑孤立性纤维瘤，腹腔干分支、胃左动脉及双侧膈动脉参与肿瘤下部供血。(C图术中肿瘤切除)
C图术中肿瘤切除
术后病理：光学显微镜下见肿瘤细胞部分呈淋巴样，部分呈短梭型，间质胶原化，纤维组织增生，核分裂象少见；免疫组化检测：Vimentin(+)、CD99(+)、Bcl-2(+)、TLE1（+）、STAT6（+）、CD34(+)、SOX10（-）、S-100(-)、SMA(-)、Ki-67(+，50%)。符合孤立性纤维性肿瘤
三、诊断
1左肺占位性病变：纤维瘤伴癌变？2食管受压扩张3心脏受压4肝脏受压5膈肌受压
结合CT等辅助检查所示考虑纵隔及左侧胸腔内占位性病变。综合多学科会诊意见后，拟行左开胸纵隔病损切除，备肺叶切除、食管切除胃吻合、心包切除、膈肌切除。
四、治疗
1.麻醉诱导
患者术前严格禁食禁饮，术前随访，患者仰卧位时无胸闷、气短等症状。术前经过MDT团队讨论，根据MDT讨论结果制定了个体化围术期管理方案，必要时ECMO辅助。术前备好全麻药物、血管活性药物、血液制品以及抢救药物。入室开放外周静脉通路，监测：BP 127/92mmHg，HR 98次/分，SpO2 93%，BIS 97，取左侧卧位并抬高头侧约30°，面罩吸氧，氧流量5L/min。2%利多卡因局麻下行右侧桡动脉穿刺置管测压及便于动脉血气分析，有创血压为150/87mmHg，外科医生到场，充分预充给氧后采用快速序贯诱导方式，同时备好舒更葡萄糖钠、纳洛酮及氟马西尼等拮抗药物，分步静脉给药：瑞马唑仑6mg、依托咪酯10mg、舒芬太尼20ug、罗库溴铵50mg，待患者意识消失后面罩辅助通气，5min后经可视喉镜辅助下插入右型可视双腔支气管导管（video doublelumenendobronchial tube，VDLT）35Fr(厂家：江西诺捷科技股份有限公司)，插管过程顺利，深度距门齿27cm，电子支气管镜定位，右肺上叶开口对位尚可，妥善固定气管导管后接麻醉机行机械通气，设置潮气量6~7 ml/kg、呼吸频率12~14次/min，维持呼气末二氧化碳（ETCO2）35~45 mmHg、BIS在40~60，密切监测核心体温。超声引导下右侧颈内静脉穿刺，顺利置管，监测中心静脉压（CVP）指导补液同时开放中心静脉液体通路，便于输血输液。
2.麻醉维持
术中持续泵注瑞芬太尼0.1~0.2μg/（kg·min）、瑞马唑仑0.2~1mg/（kg·h）、去甲肾上腺素0.03~0.05μg/（kg·min），吸入七氟醚1.5%~3%维持，分离肿瘤时血压最低降至85/45mmHg，开始持续泵注多巴胺，整个麻醉手术过程患者生命体征基本平稳，根据手术刺激强度、血流动力学变化及BIS等调节药物的用量，维持适宜麻醉深度。摆手术体位，动作轻柔缓慢，避免因体位改变引起循环较大波动。
3.麻醉手术
麻醉满意后，单肺通气（右肺），全麻下行左开胸纵隔巨大肿瘤切除+左肺下叶后基底段切除+膈肌修补术，纵隔肿瘤完整切除，包膜完整，患者术中循环稳定，未发生低氧情况。手术顺利，手术历时长3h，术毕布比卡因脂质体局部浸润麻醉，术中入量：晶体1800ml，代血浆1000ml，红细胞4U，血浆400ml；出量：尿量700ml，出血1600ml。在手术结束前30min给予10ug舒芬太尼，术后采用静脉自控镇痛泵，药物配方：羟考酮30mg+舒芬太尼100ug+帕洛诺司琼0.25mg+地塞米松10mg+0.9%氯化钠注射液配制100ml，持续输注速率1.5ml/h，单次0.5ml，锁定时间15min，术毕换加强丝气管导管7.0#，带管返胸外ICU。
五、治疗结果、随访及转归
术后第1d患者配合可，意识清，能按指令完成动作，予以拔出气管导管，给予止痛、护胃、吸痰、化痰等对症治疗，术后患者恢复良好，术后第2d患者除胸部疼痛，余无不适，转回普通病房。术后第7d复查CT及相关检查，无特殊，术后第8d顺利出院。目前患者已术后半年余，无术后并发症。
孤立性纤维瘤（solitary fibrous tumor，SFT）是一种少见的、可发生在全身各个部位的、间叶来源的梭形细胞肿瘤，其影像学表现有一定特征，确诊仍需结合病理及免疫组化。SFT良性及中间型多见，恶性少见，占15%~20%[4]，生长缓慢，在临床上多数为体检或偶然发现局部无痛性肿块，当肿块体积较大压迫或累及周围结构时，才会出现相应的压迫症状[5]。胸部以咳嗽、胸痛及呼吸困难为主。在各类手术中，纵隔巨大肿瘤手术因其创伤大、术中及术后并发症发生率高，对麻醉管理提出的挑战尤为严峻、因此须做到术前准确评估、合理用药，纠正可逆风险因素，提升患者氧供储备；制定科学合理的麻醉方案，实施肺保护性通气策略，降低术后并发症发生风险；术后加强镇痛管理、气道维护、通气支持与营养支持，全方位保障患者围术期安全。
手术操作注意事项：巨大肿瘤因瘤体巨大，本身有压迫心脏及血管情况，因此术中尽量减少对肿瘤的压迫刺激，避免加重对心脏的压迫；巨大肿瘤可采取分块或整部分切除，可先从减轻心脏压迫处开始；摆好体位快速开始手术，避免肿瘤压迫心脏时间；肿瘤外侵与周围重要组织器官分离困难者，避免盲目锐性切除或暴力分离，手术切口的选择主要取决于肿瘤的大小和部位，以术野暴露充分，确保安全为原则。
麻醉实施：常规麻醉，胸廓前后径下降，膈肌向头侧移动，功能残气量和胸部容积减少，增加了胸腔的占位效应。纵膈肿瘤血流丰富，瘤体相应变大，对气道及心脏压迫作用增强；特别是使用肌松药后，肿瘤周围组织张力下降，血管、气管受压可发生血压下降、出现窒息、休克等严重并发症。本例患者肿瘤占据左侧整个胸腔，采取左侧卧位抬高头侧快速序贯诱导，麻醉时特殊体位，减轻肿瘤对血管、气管、心脏等压迫，可避免此类并发症发生[6]。麻醉后缓慢摆放体位，体位摆好后尽快开胸，减少肿瘤对心脏等重要脏器的压迫时间。本例患者的插管过程由操作熟练的麻醉医生进行操作，且一次性插管成功。在处理此类患者时，严格限制尝试操作次数，如二次尝试插管，应在尝试操作前评估氧储备，对于存在呼吸困难或仰卧位不耐受患者，在诱导阶段不建议使用肌松药，本例患者术前无明显症状，体位不受限，即采取了快速序贯诱导，避免肿瘤压迫心脏遂选左侧卧位抬高头侧。VDLT的外形与普通双腔支气管导管类似，但其导管末端有有一颗高清微型摄像头，并通过数据线与外部LED显示屏相连，插管过程可全程明视气道情况，插管难度降低，对于麻醉医生来说更加容易操作及掌握[7]。
术后处理：胸腔巨大肿瘤术后容易出现并发症，手术创伤大，加上肿瘤切除后心肺长期受压状态突然解除，易造成短期内心肺功能异常，术毕带气管导管返ICU，以利于患者度过术后危险期；肿瘤对心脏血管较长时间挤压，加上术中大量出血、渗血，大量补液输血，易并发术后左心衰竭。应及时给予强心、利尿、扩血管等处理，注意胶体液的补充；术后缓慢复张长期受压的肺并充足氧供，适当控制胸腔引流，可有效预防复张性肺水肿，定期及时吸痰，严格限制补液量，纠正低蛋白血症。
本例成功的经验：（1）充分的术前准备，术前进行多学科讨论，充分沟通制定方案。（2）精准的术中管理，严密监测生命体征、关注手术进度、出入量，动态监测动脉血气，及时调整输血输液速度及麻醉药物的调整，术中预判出血风险，提前输血补液。本例患者因考虑肿瘤未进行自体血液回收治疗，若遇到其他疾病，可考虑自体血液回收。（3）完善的术后管理及多模式的镇痛方案。
综上所述，纵隔巨大肿瘤一经确诊，应在充分术前评估和准备下制定详细的麻醉及手术计划，在无手术禁忌症的情况下，应尽早手术治疗，避免延误病情，手术治疗才是提高患者高质量生活的最佳手段。
参考文献
[1]Azizi AH,Shafi I,Shah N,et al.Superior Vena Cava Syndrome.JACC Cardiovasc Interv.2020 Dec 28;13(24):2896-2910.
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[3] 周振宇,谭锋维,滕啸,等.2022纵隔及胸壁肿瘤围手术期及全程化综合诊治中国专家共识[J].中国胸心血管外科临床杂志,2023,30(03):325-332.
[4] 卢礼卿,张春芳,程远大.胸部特殊孤立性纤维瘤的外科治疗[J].中国肿瘤临床,2018,45(03):142-145.
[5] Ronchi A,Cozzolino I,Zito Marino F,et al.Extrapleural solitary fibrous tumor:A distinct entity from pleural solitary fibrous tumor.An update on clinical,molecular and diagnostic features.Ann Diagn Pathol.2018 Jun;34:142-150.
[6] 赵基鹏,杨胜男,熊添,等.侧卧位可视喉镜下行VivaSight双腔支气管插管的临床研究[J].麻醉安全与质控,2024,6(03):131-134.
[7] 杜素贞,王茜,马洪涛,等.胸腔镜手术中可视双腔支气管导管插管学习曲线的建立[J].中国现代医药杂志,2021,23(05):58-60.
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