医疗损害责任纠纷疑难问题审理指引|医方|医疗损害责任纠纷|医疗机构|患方|鉴定人

贵州省高级人民法院

医疗损害责任纠纷疑难问题审理指引

黔高法〔2025〕237号

为推进健康贵州建设，构建和谐的医患关系，提升审判质效，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国民事诉讼法》及相关法律、司法解释的规定，结合我省审判实际，现对审理医疗损害责任纠纷（以下简称医疗纠纷）案件适用法律相关疑难问题，提出如下指引。

一、法律关系认定问题

1、因要求医疗机构出具职业病诊断证明而产生的纠纷，是否属于民事案件受理范围？

不属于，因此立案的应当裁定驳回起诉。

二、病历问题

2、对于瑕疵病历应当如何处理，因瑕疵病历导致的不利后果由谁承担？

（1）当事人以伪造、篡改、销毁或者其他不当方式改变病历资料的内容，造成病历瑕疵，致使无法认定诊疗行为有无过错或者与损害后果之间是否存在因果关系的，应当由造成病历瑕疵的一方对待证事实承担举证不能的法律后果；

（2）对于病历资料内容存在的明显矛盾或者错误，由保存或者控制病历的一方举证或者作出合理性解释，否则，应当作出不利于保存或者控制病历一方的解释；

（3）病历资料虽然存在瑕疵，但是不足以影响医疗损害责任鉴定的，可继续进行鉴定，但是瑕疵部分不能作为鉴定依据；

（4）病历资料书写不规范，仅存在错别字、页码错误或者未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响将病历资料作为鉴定材料；

（5）必要时可以要求鉴定机构根据当事人的异议成立与否的不同情况，给法院提供两份以上相应的鉴定意见；

（6）因医疗机构封存、复印病历不当，造成诉讼中无法判断病历是否经过合法封存、复印且无法确认病历真实性，进而导致无法进行鉴定的，举证不能的后果应当由医疗机构承担。

3、当事人拒绝提供与纠纷有关的病历资料时，如何处理？

患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照《中华人民共和国民法典》（以下简称民法典）第一千二百二十二条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。

三、尸检问题

4．患者就医后在医院死亡，未做尸检导致医疗过错及因果关系鉴定不能的，如何处理？

（1）医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，一般应当由医疗机构向死者近亲属告知尸检的有关事项，要求其进行尸检，并在征得其同意并签字的情况下，依法进入尸检程序；

（2）医疗机构未告知患者一方进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系或者医疗机构有无过错的，医疗机构应当承担不利的法律后果；

（3）医疗机构告知患者一方进行尸检，但是因患者一方的原因未进行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系或者医疗机构有无过错的，患者一方应当承担不利的法律后果。

5、超过《医疗事故处理条例》及《医疗纠纷预防和处理条例》规定的期限，能否进行尸检？

如果患者死亡后尸体保存状况良好，经询问鉴定机构具备尸检条件的，仍应当启动尸检以明确患者死因。

四、损害后果认定问题

6．医疗过错行为与患者损害后果时间相分离的情况下，损害后果的发生时间如何确定？

因医疗过错行为侵害患者人身权益的，往往造成患者死亡或者伤残，患者死亡这一损害后果往往与医疗过错行为的发生时间联系较为紧密，一般可以即时确定；如果患者的损害后果直至鉴定机构出具鉴定意见时才得以确定，应当以鉴定机构出具鉴定意见的时间作为损害后果出现的时间，从而确定法律适用。

五、诉讼时效问题

7．普通医疗纠纷案件的诉讼时效自何时开始计算？

自纠纷发生后即患方知道其权益受到医疗机构损害之日起计算。但是损害后果需要通过鉴定予以明确的，诉讼时效应当自鉴定意见作出后开始计算。

8．医疗产品责任纠纷应当适用二年诉讼时效期间还是三年诉讼时效期间？

在医疗产品责任纠纷中，从更有利于保障患方合法权益的角度出发，应当按照上位法优于下位法原则，适用三年的诉讼时效期间。

六、责任认定问题

9．医疗纠纷案件中，患方提起诉讼，要求医疗机构承担赔偿责任，医疗机构以双方曾在诉前经调解组织调解或者自行协商达成调解协议，且医疗机构已履行调解协议为由进行抗辩，人民法院如何处理？

人民法院在诉讼中应当审查调解协议是否有效，如果协议有效且医疗机构已履行协议内容，应当驳回患方的诉讼请求。如果患方提出调解协议无效或者可撤销等情形的，人民法院应当向患方释明，患方可以另案提起诉讼，要求确认调解协议无效，或者要求撤销调解协议。一旦患方提起该诉讼，正在审理的医疗纠纷诉讼可以中止审理，等待另诉的审判结果作出后，再根据该案的审理结果做出处理。当然，如果患方请求变更本案的法律关系及诉讼请求，直接请求法院判令调解协议无效或者请求法院撤销调解协议，并判令医方赔偿其损失，亦无不可。

10、患者或者其近亲属拒不配合医疗机构的诊疗行为，医疗机构是否当然完全免责？

如果患者或者其近亲属拒不配合医疗机构的诊疗活动，因此导致损害的发生，患者要对自己的不配合行为承担责任。但是医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。

11、患者病情异常或者体质特殊而发生医疗意外的，医疗机构是否免责？

医疗意外，是指由于病情或者病员体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果。患者有损害，医疗机构能够证明由于患者病情异常或者患者体质特殊，限于当时的医疗水平难以诊疗而发生医疗意外的，不承担赔偿责任。

12、两家医疗机构之间是合作关系，对外如何承担责任？

两家医疗机构之间存在合作关系的，认定两家医疗机构对外承担连带责任。如果是医疗机构邀请本单位以外的医务人员对患者进行诊疗，因受邀医务人员的过错造成患者损害的，则由邀请医疗机构承担赔偿责任。

13、行为人违规调取患者病历，医疗机构违法向其提供，侵害患者隐私权及个人信息权益，二者如何承担责任？

行为人未经患者同意向医疗机构调取患者的病历资料，而医疗机构违法向其提供的，构成共同对患者隐私权、个人信息权益的侵害，行为人与医疗机构应当承担连带责任。

七、法律适用问题

14、医疗美容纠纷能否适用《中华人民共和国消费者权益保护法》（以下简称消费者权益保护法）的规定主张三倍赔偿？

如果医疗美容机构在提供消费型医疗美容服务过程中存在欺诈行为，患方有权根据消费者权益保护法的规定主张三倍赔偿。如果消费型医疗美容服务可以通过国家医疗保险报销费用，则该种医疗服务并非单纯的个人消费，原则上不宜适用消费者权益保护法。

八、赔偿项目问题

15、医疗机构未履行说明义务，将患者恶性病变器官切除，患者能否主张残疾赔偿金？

因患者被切除的器官已经病变，切除该器官并未对患者造成健康损害，故患者主张残疾赔偿金的，人民法院不予支持。

九、缺陷出生问题

16、缺陷出生案件的起诉主体？

该类纠纷损害赔偿的请求权主体为缺陷儿的父母，缺陷儿本人并非损害赔偿的请求权主体，不具备原告主体资格。如果缺陷儿的父母与缺陷儿一并作为原告起诉，因此立案的则应当裁定驳回缺陷儿的起诉。

17、缺陷出生案件的赔偿范围？

缺陷出生案件造成的损害后果是父母的知情权、优生优育选择权受到侵害并导致缺陷儿出生，其赔偿范围应当为缺陷出生给父母造成的物质及精神上的损失，主要包括缺陷儿生产的医疗费，诊断和治疗（包括后续治疗）先天性缺陷的费用、护理费、住院伙食补助费、营养费、特殊照顾和特殊教育的费用等抚养缺陷儿比抚养正常儿多支出的费用，以及精神损害抚慰金。应当注意的是，因为缺陷儿的残疾是其先天发育所致，而非医疗机构造成，故缺陷出生类医疗纠纷案件的赔偿范围不应当包括残疾赔偿金。

十、侵害患者知情同意权相关问题

18、如果鉴定意见明确医方存在未履行告知义务的过错，但是与患方损害后果没有因果关系，医方是否就无需承担任何责任？

医疗机构侵害患者知情同意权，应当承担相应民事责任，包括赔礼道歉、赔偿相关医疗费损失等。此外，在未保障患者知情同意权的情况下，对患者进行的诸如器官切除等手术治疗，即使手术本身符合除告知义务外的诊疗规范，也可能属于侵害患者身体权的情形，医疗机构应当承担相应的人身损害赔偿责任。

19、患者知情同意权的限制情形有哪些？

（1）患者的拒绝或者放弃；

（2）基于公共利益的强制治疗行为。包括：①传染病病人接受强制治疗时的知情同意权。②严重精神障碍者接受强制治疗时的知情同意权。③吸毒人员接受强制治疗时的知情同意权。

（3）医务人员履行说明义务的自由裁量行为。

十一、涉医疗服务合同纠纷问题

20、医疗服务合同的举证责任如何分配？

一般情况下，患者一方根据医疗服务合同请求医疗机构承担违约赔偿责任的，应当举证证明下列事实：

（1）双方存在医疗服务合同关系；

（2）医疗机构违反医疗服务合同的约定或者法律、法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，或者未履行其应尽的合同义务；

（3）患者一方所遭受的损害与医疗机构的违约行为之间存在因果关系。医疗机构应当就其提出抗辩的事由或者事实，承担相应的举证责任。

但是在医方作为原告要求患方腾退病房、支付拖欠医疗费的医疗服务合同案件中，医疗机构应当举证证明以下事实：

（1）双方存在医疗服务合同关系；

（2）医疗机构已经尽到了医疗服务合同约定的以及法定的诊疗义务，患者已经治疗终结，符合出院条件，拒不出院；

（3）拖欠医疗费的数额是多少。

21、医疗服务合同纠纷的鉴定事项是什么？

医疗机构的诊疗行为有无违反法律、法规、规章、诊疗规范等医疗服务合同义务之处；如有违约之处，与患者的损害后果有无因果关系及其原因力大小等。

22、医疗服务合同纠纷案件人民法院的管辖权如何确定？

医疗服务合同属于合同的一种，应当适用关于合同类纠纷管辖确定的法律规范。

23、患方以医疗机构为被告提起医疗纠纷诉讼，要求医疗机构承担侵权赔偿责任，医疗机构能否在该案审理中以患方为被告提出医疗服务合同纠纷的反诉，要求患方支付欠付的医疗费？

医疗机构请求患者支付拖欠医疗费的，可以构成反诉。但是在前述患方为限制民事行为能力人或者无民事行为能力人的情形下，将出现反诉的当事人与本诉的当事人不完全重合的问题，故此种情形下宜分案处理。

十二、鉴定相关问题

24、医疗损害责任鉴定有哪些种类？

医疗损害责任鉴定包括两种类型，即由卫生行政部门指导各级医学会组织进行的医学鉴定和由统一在司法行政部门登记注册的司法鉴定机构组织进行的司法鉴定。

25、无须进行医疗损害责任鉴定的有哪些情形？

（1）申请鉴定的事项不属于医疗纠纷中的专门性问题；

（2）申请鉴定事项与当事人所主张的诊疗事实、法律关系及诉讼请求不存在关联；

（3）同一鉴定事项双方已经共同委托进行医疗损害责任鉴定或者经医疗事故技术鉴定，鉴定组织已经出具鉴定意见，经人民法院询问当事人对鉴定意见均不持异议的；

（4）对于一方当事人申请鉴定事项拟证明的事实，对方当事人已明确表示认可的；

（5）其他法律、法规规定的情形。

26、鉴定费用如何预交和负担，逾期未交纳以及无法交纳鉴定费用时应当如何处理？

人民法院委托鉴定的，鉴定费用由医患双方协商预交，协商不成的，由对待证事实负有证明责任的一方预交。

委托单位应当通知申请人在指定期间内向鉴定组织预交鉴定费用。逾期仍未交纳的，视为申请人撤回申请，委托单位应当形成工作记录并通知鉴定组织。

如果患方确因经济困难无法交纳鉴定费用，委托单位应当审查其提交的缓交或者免交申请及其经济状况证明材料。如果情况属实，委托单位可以组织协商由医方预交，或者将相关材料转递至受委托的鉴定组织，由鉴定组织决定是否减免或者缓交鉴定费用。

鉴定费用的最终负担参照《诉讼费用交纳办法》规定处理。当事人就鉴定费用的最终负担进行协商的，以当事人一致意见为准。

27、司法鉴定机构退回鉴定如何处理？

（1）在委托司法鉴定被退回的情况下，可以考虑委托医学会组织进行医学鉴定，保障医患双方合法权益；

（2）法院可以通过其他在案证据、专家辅助人等制度认定案件事实，根据相关法律规定作出裁判；

（3）穷尽上述手段，审查确定原告并无任何初步证据证明医疗机构存在过错，也没有证据证明存在符合民法典第一千二百二十二条规定的推定医疗机构存在过错的情形，应当由原告承担相应不利后果。

28、一审程序中未做鉴定，当事人上诉后，二审如何处理？

（1）承担举证责任的当事人经一审反复释明后坚持不申请鉴定或者拒不交纳鉴定费、拒不配合鉴定程序导致无法鉴定的，二审期间其提出鉴定申请，原则上不予准许；

（2）如果一审未向当事人释明，或者一审经委托无鉴定机构受理鉴定，二审可以再次委托鉴定。如果二审鉴定成功，当事人需根据鉴定结论重新确定诉讼请求的，则发回重审。

29、对当事人单方委托形成的鉴定意见如何采信？

由于医疗损害责任鉴定主要依据病历资料进行，当事人自行委托鉴定，必然出现病历资料未经对方当事人质证的情况，故除非对方当事人认可该单方委托鉴定意见，否则其不能作为定案依据。同时，也正是由于作为鉴定依据的病历资料未经对方质证，故另一方以此为由对单方委托鉴定意见提出异议并申请司法鉴定的，人民法院应当准许当事人提出的司法鉴定申请，单方委托形成的鉴定意见不再作为定案依据。

30、如何判断法院委托形成的鉴定意见是否存在依据明显不足，对重新鉴定启动条件如何把握？

实践中，必须坚持在有充分证据足以否定鉴定意见证明效力的情况下，才能启动重新鉴定。

31、鉴定人无法出庭，如何处理？

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第八十一条规定，当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭，拒不出庭的，鉴定意见不得作为认定事实的根据。实践中，对于鉴定人员出庭时间难以协调的，可以通过在线诉讼系统让鉴定人在线出庭接受质询。

32、如何避免“以鉴代审”？

对医疗损害责任鉴定意见，人民法院应当从以下方面进行实质审查：

首先，依职权审查以下内容：

（1）鉴定组织和鉴定人是否具备相应资质；

（2）鉴定人是否存在应当回避的情形；

（3）鉴定意见依据的鉴定材料与移送的鉴定材料记载内容是否相符；

（4）鉴定意见的形式要件是否完备，是否具备《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十六条规定的内容；

（5）鉴定程序是否符合法律、法规有关规定；

（6）鉴定的过程和方法是否符合相关专业的规范要求；

（7）鉴定意见是否明确；

（8）鉴定意见与案件待证事实有无关联。

其次，在鉴定意见评价的诊疗事实方面，人民法院应当着重审查：

（1）鉴定意见是否将未经质证的鉴定材料作为分析评价的事实依据；

（2）鉴定意见中评价的具体诊疗行为与鉴定材料载明的客观诊疗行为是否相符合；

（3）鉴定意见是否遗漏患方诊疗经过。

最后，在鉴定意见评价的过错、因果关系及参与度方面，人民法院应当重点审查。

33、如果医方代患方在医保报销告知书、医患沟通记录等与治疗行为不直接相关的资料上签名，或者改动部分内容，能否直接推定医疗行为存在过错？如果推定医方存在过错，是否需要就过错与患者损害后果之间的因果关系和原因力大小进行鉴定？

如果经医疗机构举证或者经司法鉴定，能够证明医疗机构虽然有伪造、篡改病历资料的过错行为，但是与损害后果并无因果关系，则可以认定患者的损害并非医疗机构过错所致，故医疗机构不应当承担该损害的赔偿责任。但是，如果伪造、篡改的病历资料内容与诊疗行为密切相关，导致鉴定机构因资料问题无法作出鉴定意见，则仍应当推定医疗机构对损害后果存在过错，医疗机构应当承担相应损害赔偿责任。关于原因力大小认定问题，亦同理，如果因医方伪造、篡改行为导致无法准确认定医方过错行为对损害后果的参与度，也应当做出对医方不利的认定。

34、医疗损害责任鉴定意见认为医方存在医疗过错，但是与损害后果没有因果关系，医方是否应当承担责任？

如果经鉴定认为医方虽然有过错行为，但是与患者损害后果之间没有因果关系，应当认定医疗行为没有造成患者损害，医方不应当承担损害赔偿责任。但是如果医方过错行为是医患双方矛盾纠纷的起因，可以酌情判令医方承担部分鉴定费用。

35、患者对医院提供的病历资料真实性提出异议，特别是对电子病历的真实性，医患双方无法达成一致时，案件如何处理？

（1）患方仅提出病历存在伪造或者篡改的主张，但是未提供初步证据，而医方提供的病历资料经审查较为完备，不存在明显问题，则对患方主张不予支持；

（2）经核实病历资料确有改动，医方主张属于正常修改而不影响病历实质内容，应当组织双方进行举证质证，由医方举证证明其修改行为符合《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》对病历修改提出的要求，如果修改行为合规，不认定构成篡改；

（3）形式上符合《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》的修改，有时也不能排除篡改、伪造的可能，实践中应当注意根据修改内容的重要性、合理性、修改时间等因素综合判断，确有疑点的，可以借助鉴定手段予以甄别；

（4）对医疗机构使用的电子病历系统达到国家卫生健康委员会《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》（国卫办医函〔2018〕1079号）规定标准，且能提供完整操作日志、CA证书、可靠时间戳的，推定电子病历真实。患者主张篡改的，应当提供初步证据，否则应当承担举证不能的后果。

36、鉴定机构无正当理由不履行鉴定义务的应当承担哪些法律后果？

鉴定机构不得以当事人干扰或者施加压力等不正当理由推诿、拒绝、退回、终止鉴定，也不得在出具鉴定意见后无故或者以不正当理由撤销鉴定意见。

人民法院对鉴定机构退回、终止、撤销鉴定的理由应当予以审查，对退回、终止鉴定理由不正当、不充分的，应当要求鉴定机构继续鉴定或者撤回不合理意见；对无正当理由撤销鉴定意见的，法院不予采信，该鉴定意见仍然可作为认定事实的根据。

鉴定机构的上述行为影响审判进程、构成妨碍诉讼或者给当事人造成损失的，应当由鉴定机构承担相应责任。情节严重的，法院有权暂停该鉴定机构的委托资格或者将其排除出委托鉴定机构名册之外，可以向相关部门发送建议惩戒的司法建议。

十三、其他问题