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详解妊娠期血糖管理的药物选择与风险规避
撰文：等等
妊娠期血糖管理是围产医学中的关键环节，不仅关系到孕妇自身的代谢健康，更直接影响到胎儿的宫内发育及子代远期健康。随着妊娠进展，母体胰岛素抵抗逐渐增强，加之胎盘分泌的多种激素拮抗胰岛素作用，容易导致糖代谢紊乱，甚至诱发或加重糖尿病。
若血糖控制不佳，可显著增加巨大儿、剖宫产、子痫前期、早产等母儿并发症风险，且子代远期发生肥胖和代谢综合征的概率也显著上升。因此，实施系统、动态且个体化的孕期血糖监测与管理，对改善妊娠结局、保障母婴安全具有至关重要的临床意义。那么，孕期血糖应如何管理？控制目标又该如何设定？
一、妊娠期高血糖的分类及诊断
表1：妊娠期高血糖的分类
期高血糖的分类妊娠期高血糖的分类
我们要区分清楚，ODM指妊娠期才出现的糖尿病，而PGDM指孕前已确诊的糖尿病。
非孕人群糖尿病诊断标准和妊娠期糖尿病的诊断标准也有所不同，我国采用在妊娠期行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）作为GDM的诊断方法。
表2：非孕人群糖尿病诊断标准[1]
注：HbA1c为糖化血红蛋白。
表3：妊娠期糖尿病诊断标准
二、血糖监测建议
表4：血糖监测建议
三、血糖控制目标
表5：孕前目标（PGDM患者）
表6：孕前目标（所有类型患者）
CGM可监测妊娠期高血糖患者24h血糖，反映血糖波动情况，并根据此结果适时调整治疗方案，为妊娠期血糖监测提供了新的选择。
表6：CGM血糖控制目标
四、药物治疗策略
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胰岛素治疗：
首选胰岛素：包括所有人胰岛素及部分人胰岛素类似物；不通过胎盘，安全性高。
禁用甘精胰岛素：妊娠安全等级C级，潜在促有丝分裂作用，缺乏长期安全性数据。
避免使用预混胰岛素：孕期胎盘引起的胰岛素抵抗导致的餐后血糖升高更为显著的特点，应用存在局限性。
表7：妊娠期常用胰岛素制剂及其作用特点[2]
应根据孕期血糖监测的结果制定胰岛素治疗方案。
表8：胰岛素治疗方案
剂量调整：依据血糖控制目标，结合孕妇体重，按照每2-4U胰岛素降低1.0mmol/L血糖的原则进行调整，每次以增减2-4U或≤20%总剂量为宜，调整后观察2-3天，直到达到血糖控制目标。
表9：T1DM患者妊娠期胰岛素总量参考
注：孕9-16周需注意孕吐导致的剂量减少；妊娠中晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加；孕32周左右胰岛素需要量达高峰，随后维持平台期或稍下降；孕35周后若剂量下降>10%，需评估胎儿状况。
如果孕妇出现产科并发症需使用糖皮质激素来促进胎儿肺成熟，则未来5天内胰岛素需求量会增加，应密切监测患者的血糖水平并及时调整胰岛素用量。
第1天：夜间胰岛素剂量+25%
第2-3天：所有胰岛素剂量+40%
第4天：所有胰岛素剂量+20%
第5天：所有胰岛素剂量+10%~20%
第6天和第7天：逐渐将胰岛素减少至使用糖皮质激素前的剂量
2
二甲双胍应用：
适用人群：胰岛素抵抗明显、胰岛素剂量大效果差、拒绝使用胰岛素的孕妇。
禁忌证：妊娠高血压、先兆子痫、宫内发育迟缓、肝肾功能不全（估算的肾小球滤过率<30ml·min-1·（1.73m2）-1或血清转氨酶超过正常值上限3倍以上）、心衰、DKA等。
告知风险，取得孕妇的知情同意：（1）二甲双胍与胰岛素的利弊不同：二甲双胍可改善胰岛素抵抗、减少孕妇体重增加及低血糖风险；但其可透过胎盘，且缺乏子代远期安全性的充分证据，需在知情同意下使用。（2）二甲双胍可经胎盘转运。（3）缺乏宫内二甲双胍暴露的子代长期随访数据。（4）二甲双胍单一治疗失败率较高，后续可能需要加用胰岛素治疗。
五、低血糖管理与预防
低血糖警戒值与处理：建议将血糖≤3.9mmol/L作为需要干预的警戒值；当血糖<3.3mmol/L时，无论有无症状，均应按照低血糖处理。
常见诱因：早孕反应导致进食不足、运动过量、胰岛素过量、能量消耗增加等。
处理：立即口服15g糖类食品，严重者静脉推注50%葡萄糖或胰高血糖素
预防：定期监测、个体化方案、患者教育
参考文献：
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[2]中国妊娠期糖尿病母儿共同管理指南（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志， 2024，16(12)： 1324-1345.
[3]1型糖尿病合并妊娠多学科综合管理专家共识[J]. 中华糖尿病杂志， 2021， 13(12)： 1119-1131.
[4]Feig DS, Berger H, Donovan LE, et al. Diabetes and Pregnancy[J]. Can J Diabetes, 2018, 42 Suppl 1: S255-S282.
[5]SOGC Clinical Practice Guidelines Committee. Guideline No. 393-Diabetes in Pregnancy[J]. J Obstet Gynaecol Can, 2019, 41(12): 1814-1825.
[6]中国住院患者血糖管理专家共识[J]. 中华内分泌代谢杂志， 2017， 33(1)： 1-10.
[7]成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议[J]. 中华糖尿病杂志， 2017， 9(1)： 2-9.
[8]中国胰岛素泵治疗指南（2021年版）[J]. 中华糖尿病杂志， 2021， 13(8)： 706-742.
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责任编辑丨蕾蕾
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