引言
尼帕病毒（NiV）是一种能够引起致命性脑炎的新发人畜共患病病原体，属于副粘病毒科，是流行于东南亚和西太平洋地区的地方性病原体。尼帕病毒是一种RNA病毒，于1999年马来西亚养猪场工人中暴发病毒性脑炎后首次分离。马来西亚的暴发源于一次病毒溢出事件，即尼帕病毒从其主要的天然宿主果蝠传播到猪，随后传播给人类。它与另一种可引起脑炎的副粘病毒——亨德拉病毒相似。然而，与亨德拉病毒不同，尼帕病毒已报告存在人际传播，在英国被列为空气传播的高后果传染病。它可通过其主要的天然宿主果蝠、中间动物媒介以及人际传播进行传播。
近年来，尼帕病毒脑炎暴发已发生在马来西亚、新加坡、菲律宾、印度和孟加拉国，最近在印度西孟加拉邦发生暴发式疫情。这些暴发报告了极高的病死率，且迄今为止尚无疫苗或治疗管理方案可用。结合其非特异性表现，尼帕病毒脑炎是一种不应被漏诊的、具有挑战性的诊断，对于从流行地区返回的患者尤需警惕。提高对尼帕病毒流行病学、临床表现和感染风险因素的认识，对于识别和管理该病在非流行地区的潜在暴发至关重要。
一、流行病学与传播风险因素
狐蝠是尼帕病毒的天然宿主。它们广泛分布于南半球，在非洲西部和马达加斯加以及东南亚的狐蝠种群中均发现了尼帕病毒血清阳性。尼帕病毒首次暴发在马来西亚和新加坡报告后，进一步的暴发发生在孟加拉国、印度和菲律宾。值得注意的是，孟加拉国自2001年以来几乎每年都有季节性尼帕病毒暴发。从尼帕病毒流行地区返回的旅行者，或来自已知存在血清阳性蝙蝠种群的地区，若出现脑炎症状，应被视为高风险。
携带尼帕病毒的蝙蝠会在成熟果树中觅食，在孟加拉国，它们经常从椰枣树汁收集容器中饮水。食用这些受污染的食物以及直接接触蝙蝠分泌物可导致人类患病。或者，接触有症状的中间宿主动物，如猪、马、狗和猫，也可能导致人类感染。尼帕病毒已从感染者的尿液和呼吸道样本中分离出来，在家庭和医院环境中均报告了通过呼吸道飞沫进行的人际传播。
因此，对于从尼帕病毒流行地区出现脑炎的患者，需要考虑的风险因素包括：与果蝠（如爬树或前往农村地区）或已知中间宿主（如猪）的密切接触；与确诊或疑似尼帕病毒人类病例的接触；以及食用生椰枣汁或在地上捡拾的水果。
二、临床表现
脑炎通常表现为伴有神经系统改变的发热性疾病，包括惊厥、无力、混乱和神经精神症状。患者也可能出现非特异性症状，尼帕病毒暴发的病例报告表明，大多数患者表现为非特异性症状，常见发热、头痛、肌痛、呼吸道和胃肠道症状。特别是，孟加拉国和印度的暴发与马来西亚暴发相比，显示出更频繁和严重的呼吸道受累。
神经系统症状在所有报告的病例系列中都很常见，大多数患者表现为意识水平下降和突出的神经系统症状，包括脑干功能障碍体征、行为障碍、肌阵挛和癫痫发作。暴露于尼帕病毒后的潜伏期可从数天到数月不等，平均少于2周。一旦进入中枢神经系统，大体病理学显示尼帕病毒通过血管炎引起的播散性血栓形成和直接神经元感染的双重机制导致神经元损伤。这导致严重的脑炎，可急性或亚急性发展为迟发性脑炎（后者为尼帕病毒所特有，由于暴露可能发生在数月前而难以诊断）。
据报道，尼帕病毒还存在一种独特的临床综合征——复发性脑炎，即在从有症状的初次感染中恢复数月甚至数年后，脑炎再次复发。一个包含160名患者的病例系列显示，超过10%的尼帕病毒患者患有脑炎复发或迟发性脑炎，这阐明了详细追溯跨越“近期旅行”更长时间的旅行和暴露史的重要性。迟发性脑炎和复发性脑炎的临床特征与急性脑炎发作相似，常见癫痫发作和局灶性神经系统体征。
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三、诊断
尼帕病毒脑炎的首选和最敏感的诊断测试是逆转录酶聚合酶链反应。在感染急性期，脑脊液、血液、鼻/咽拭子和尿液样本可用于尼帕病毒的PCR检测。尼帕病毒颗粒的分离和增殖需要生物安全四级实验室设施，目前尚无尼帕病毒的快速诊断测试，大多数检测在流行国家的中央实验室进行。这对监测提出了挑战，因为对可能的尼帕病毒病例的筛查可能在样本采集后数天或数周才能完成。
尼帕病毒脑炎患者可出现血小板减少、白细胞减少和肝功能检查异常，脑脊液化学特征类似于其他非出血性病毒性中枢神经系统感染。
已描述了尼帕病毒的神经影像学特征，可帮助诊断暴露个体。磁共振成像研究显示，广泛的皮层受累很常见，尤其是颞叶和脑桥，而弥散加权成像则显示多发性双侧异常。这些改变不同于单纯疱疹病毒和日本脑炎病毒的特征性表现，与尼帕病毒引起的血管炎相关微血管病一致。在迟发性脑炎和脑炎复发的患者中观察到不同的MRI表现，其神经影像显示融合性高信号皮层病变，可能是血管炎引起的长期微栓塞损伤的结果。
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四、管理与预防策略
迄今为止，尚无获得许可的尼帕病毒治疗药物或疫苗可用。治疗仅限于支持性护理，包括在发生癫痫时使用抗癫痫药物、治疗继发感染以及在呼吸衰竭时使用机械通气。
鉴于缺乏明确的管理方案，预防和控制尼帕病毒暴发至关重要。核心是确保临床医生对尼帕病毒病例保持高度怀疑，随后对可能感染的个体进行详细的接触者追踪和隔离。鉴于其通过飞沫传播在医院和家庭中传播的倾向，所有接触疑似尼帕病毒病例的人员在处理尼帕病毒患者时都应遵守佩戴具有气溶胶过滤功能的个人防护装备。提供有关尼帕病毒传播的教育对于减少传播至关重要。这包括建议前往流行地区的旅行者避免食用生椰枣汁或捡拾的食物，并警惕与果蝠的密切接触。在流行地区，建议使用屏障裙围住树木以防止蝙蝠接触。最后，提高临床医生对尼帕病毒的体征、症状和风险因素的认识，对于确保这种具有大流行潜力的病原体不被遗忘是必要的。
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五、结局与神经系统后遗症
研究揭示了尼帕病毒脑炎显著的死亡率和发病率——说明早期识别对于增加生存和恢复机会的必要性。尼帕病毒的病死率极高，病例研究报告死亡率在40%至91%之间。大量尼帕病毒幸存者遭受持续的神经和认知功能障碍，包括抑郁和记忆缺陷。致残性疲劳和功能障碍在该病幸存者中也十分常见。
总之，尼帕病毒是一种致命的人畜共患病，可非特异性表现并引起致命性脑炎。迄今为止，尚无批准的治疗或疫苗接种方案，因此监测和预防措施仍然是控制暴发的关键。临床医生应对从流行地区返回、出现提示脑炎体征和症状的旅行者保持高度怀疑。
参考资料：
1.Nipah virus, an emerging zoonotic disease causing fatal encephalitis. Clin Med (Lond). 2022 Jul;22(4):348-352.
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