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作者:斯科特·科雷亚

我是一名飞机机械师,于 2016 年从波音公司高级制造规划师(Senior Manufacturing Planner)的职位上退休。当我阅读凯文·斯图尔特关于维修差错的文章时(、),脑海中突然浮现出自己早期的一次工作经历,仿佛就在昨天。

天气晴朗,怀特曼机场的云底高度和能见度都非常好。我们把飞机从机库里推出来,准备进行试飞。客户完成了无线电设备和天线的升级,这次来是为了试飞新设备。我们的地面测试非常顺利,是时候起飞了。我们进行了试飞简报,并确定了每个人的职责 - 一切准备就绪。我们启动发动机,滑行到跑道,然后起飞。完成测试后,我们开始返回怀特曼机场 - 就在这时,事情开始变得糟糕起来!

我那时刚从里德利学院的航空维修专业毕业,是一名新来的机械师。毕业后,我一直在贝克斯菲尔德修理斯蒂尔曼和格鲁曼 AgCat 农用飞机,现在这份新工作已经干了四个月。我当时还不太清楚自己有哪些知识盲区,我还是个新手。这一点在我们离开怀特曼机场的起落航线,开始排查起落架为什么无法放下以及起落架锁定指示灯为什么不亮的原因时显露无疑。当我们发现起落架跳开关被拔出,并且飞机一直在“愉快”地超速飞行(因为起落架始终处于放下锁定状态)时,客户狠狠地瞪了我一眼,那眼神我至今都记忆犹新。我们一直关注于无线电设备的性能,从未注意到爬升时起落架根本没收起来。我们全神贯注于测试,却完全忽略了飞行本身。我闭合了跳开关,忍受着客户的咒骂,然后把起落架收放了几次。为了安全起见,我们飞往范奈斯机场,把飞机拖了回来,还给消防队员买了汉堡。

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这是一个关于工作交接以及自满如何导致事故的教训。没人告诉我,车间里(也没有任何书面记录)在操作可收放起落架飞机时,应该拔出起落架跳开关,这样才能避免飞机在机库里出现机腹着地的情况。如果将其以标准化程序的形式记录下来,,我们仍会拥有一个很棒的客户。

这是一个非标准工作的例子 - 一个没有书面记录的程序,相反,它依赖于经验知识。这会导致信息缺口,进而可能造成不良后果(例如上文提到的案例)。作为飞机机械师,我们习惯于使用手册 - 几乎所有常见任务都有相应的操作说明。当我们“脱离手册”并作为一次性工作进行操作时,情况就有些不同了。通常,当由一个人完成工作时,这没有问题。然而,当多人参与或工作因其他更紧急的事情而暂停时,就会出现信息缺口。这些缺口为意外的发生创造了有利条件。

让我来介绍一下我们在波音公司使用的一种方法,它或许有助于填补这些信息缺口。波音公司制造的是高度定制化的飞机,几乎每条生产线上的飞机都不尽相同。在组装线上对已部分组装的飞机进行更改是司空见惯的事情。多个班次的人员可能参与其中。为了控制混乱,波音公司采用了一种名为 RISR(Removal Instructions Ship Records)的程序。这是一份书面记录,记录了为了接近以进行更改而拆卸的所有部件,并提供了一条检查途径,以确保重新组装正确。机械师会记录拆卸过程中的每个步骤 - 哪些部件被拆下、哪些部件被松开力矩、采取了哪些电气安全措施、使用了何种校装销、飞机是否调平等等 - 所有操作都按完成顺序记录。完成工作后,你需要反向检查这份清单,以确保没有任何遗漏,并使飞机恢复到开始时的状态。没错,这套程序比较复杂,在工厂环境中效果很好,但其理念上也满足了飞机维修车间的需求。对于像在面板后方排故这样的非标准工作,记录工作显得尤为必要。按顺序写下你做了什么,你就有了一个指南,那么反向运用清单就能帮助你顺利地重新组装,而不会遗漏任何东西。如果有多个班次参与,这套程序还能确保工作交接的清晰顺畅。它提供了一个程序中的节点,可以在工作中断时进行识别,并且是一种沟通工具,用于填补将信息传递给下一个人时的缺口。

作者:斯科特·科雷亚 (Scott Correa) ,于 1979 年毕业于里德利学院,获得航空维修副学士学位和 A&P 执照。他始于加利福尼亚州贝克斯菲尔德的农用飞机和星型发动机维修。后来他搬到洛杉矶,并在怀特曼机场找到了一份工作,本文的故事就发生在那里。

斯科特曾在道格拉斯飞机公司 (Douglas Aircraft) 、罗克韦尔国际公司 (Rockwell International) 和波音公司从事过各种不同的制造工作。他在这个行业有超过 35 年的经验,从结构装配工开始,之后逐步转入制造规划、工装设计工程等领域,最终在波音公司担任 767/KC-46 项目中部机身高级制造规划师,领导规划团队。他于 2016 年 11 月从波音公司退休。

来源:Nonstandard Work Checklist. By Scott Correa. Helicopter Maintenance Magazine. 略有修改。非原文配图及视频来源于网络。

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