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一字之差，禁忌互换
周二上午的用药咨询门诊，一位67岁的李阿姨拿着两张药盒照片前来询问：“医生，我骨质疏松，朋友说打“唑来膦酸”一年一针特别方便，让我也打，可我看了半天，有的写4mg，有的写5mg，名字都一样，我该用哪种？能不能让我女儿去药店买个4mg的，省点钱？”
无独有偶，上周在病房为一位前列腺癌骨转移的男性患者进行用药重整时，发现其用药清单上赫然写着“唑来膦酸 5mg 年度静滴”。这立刻引起了我的警觉——他需要的，其实是用于治疗肿瘤骨事件的4mg剂型。
这两种看似只有“1mg”之差的产品，在临床上绝对不可互换使用。用错剂型，轻则无效，重则可能导致严重不良反应。
一、核心区别：适应证与用法完全不同
尽管活性成分相同，但4mg与5mg唑来膦酸在适应证、用法和临床定位上截然不同：
➤ 核心提示：二者不能根据价格或可获得性互换使用。
用于骨质疏松治疗时，5mg是经过大型临床研究验证的标准剂量[1]，5mg唑来膦酸能在1年内持续有效抑制患者的骨转换标志物水平；若错误使用4mg剂型按年给药，可能无法达到理想的抗骨折效果[2]。反之，若将5mg剂型用于肿瘤骨转移患者，不仅可能导致过度抑制骨转换，还可能增加肾功能损害和低钙血症的风险。
二、为何骨质疏松治疗能一年一次？为何推荐连续使用三年？
1.
一年一次给药的药理学基础
唑来膦酸能实现一年一次给药，得益于其独特的药代动力学特性：
骨组织高亲和力：静脉注射后能迅速分布并紧密结合于骨表面，尤其是高转化部位。
缓慢释放与再吸附：药物从骨组织中释放入血的速度极慢，且被破骨细胞吞噬后还能通过“循环再吸附”再次回到骨表面，形成长效保护。
强效抑制破骨细胞：其独特的双氮结构能持久抑制破骨细胞活性，从而长效降低骨转换。
极长的半衰期：唑来膦酸在骨中的半衰期可达数年[3]，这是其一年一次给药的理论基础。
2.
为什么推荐连续使用三年？
抗骨质疏松症药物疗程应个体化，所有治疗应至少坚持1年，一般为3-5年。建议双膦酸盐治疗3-5年后需考虑药物假期。目前建议口服双膦酸盐治疗5年，静脉双膦酸盐治疗3年，应对骨折风险进行评估，如为低风险，可考虑实施药物假期停用双膦酸盐；如骨折风险仍高，可以继续使用双膦酸盐或换用其他抗骨质疏松症药物[4］。
一项大型III期临床试验[5]（HORIZON-PFT试验）表明，唑来膦酸5mg每年一次，连续使用三年：
骨折风险显著降低：椎体骨折风险降低70%，髋部骨折风险降低41%，非椎体骨折的风险降低了25%。
骨密度持续增加：腰椎骨密度增加6.71%，髋部骨密度增加6.02%，股骨颈骨密度增加5.06%。
骨转换标志物显著抑制：静点12个月后，骨转换标志物β-胶原特殊序列（β-CTX）和代表骨形成的标志物Ⅰ型原胶原N-端前肽（PINP）、骨特异性碱性磷酸酶（BSAP）的水平分别显著降低59%、58%和30%。每年1次静脉输注唑来膦酸，第二次输注后第12个月与6个月比较，骨转换标志物未持续下降，仍保持在绝经前妇女正常范围。
疗效持久性：停药后仍能维持骨密度增益和骨折风险降低达3-5年。
3.
哪些情况可以延长使用？最长可用几年？
HORIZON-PFT试验结束后，部分患者参与了该项研究的两项扩展研究（HORIZON-PFT Extension）[6-7]。两项扩展研究分别评估唑来膦酸延长治疗至6年和9年的效果和安全性：
综上所述，以下情况可考虑延长唑来膦酸使用时间：
高危患者：既往有严重骨质疏松性骨折史、多次骨折或多部位骨折
疗效不佳者：治疗3年后骨密度仍低于-2.5SD或继续发生骨折
高龄患者：年龄>75岁且骨折风险极高
持续高风险因素：长期使用糖皮质激素、卧床不起等
延长治疗方案：
可延长至6年（共6次给药）
需每年评估骨折风险/获益比
建议“药物假期”：治疗3-5年后暂停2-3年，再重新评估
目前研究数据显示，最长安全使用时间为6年（6次给药），超过此期限的安全性数据有限。
4.
长期使用的潜在风险
正是基于上述研究，唑来膦酸的长期使用（尤其是超过3年）需权衡获益与风险。大多数接受唑来膦酸（1次/年）治疗3年的患者至少在接下来的3年中无需继续输注唑来膦酸。其主要潜在风险包括：
三、临床使用注意事项
1、禁忌症：对本品过敏、低钙血症、严重肾功能损害（肌酐清除率<35 mL/min）、妊娠及哺乳期妇女禁用。
2、临床操作要点：“三查”“两做”“四注意”
不论是4mg还是5mg的唑来膦酸，给药前均应对患者的血清肌酐水平进行评估，并且给药前必须测试患者的水化状态，特别是同时接受利尿剂治疗的患者。
四、患者用药教育要点
告知不可混用：“治疗您骨质疏松的药，一年只能打一次5mg的，不能换成4mg的或者更频繁地打。”
补充钙和维生素D：治疗后应遵医嘱每日补充钙剂和维生素D，这是疗效的基石。
关注口腔健康：用药前最好做一次牙科检查，治疗期间注意口腔清洁，尽量避免拔牙等有创操作。
报告不适症状：出现发热、肌肉酸痛属于常见反应；但若出现大腿酸痛、口腔溃疡不愈、牙松动等症状，需立即告知医生。
建议建立用药记录卡：记录每次给药日期、剂量和不良反应，便于长期随访管理。
唑来膦酸的4mg与5mg剂型是“专药专用”的典范。临床医生在开具处方、药师在发药核对、护士在执行给药时，都应保持高度警惕，仔细核对适应证和剂量，确保精准医疗，保障患者用药安全与疗效。
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参考文献
[1].Black DM, Delmas PD, Eastell R, et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822.
[2].Devogelaer JP, Brown JP, Burckhardt P, et al. Zoledronic acid efficacy and safety over five years in postmenopausal osteoporosis. Osteoporos Int. 2007;18:1211-1218.
[3].Cosman F，de Beur SJ，Leboff MS，et al． Clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis ［J］．Osteoporos Int，2014，25: 2359-2381．
[4].原发性骨质疏松症基层诊疗指南（实践版· 2019）
[5].Black DM, Reid IR, Cauley JA, et al. Once-Yearly Zoledronic Acid for Treatment of Postmenopausal Osteoporosis. Obstetrical & Gynecological Survey. 2007;62(8):526-527.
[6].BLACK D M，REID I R，BOONEN S，et al. The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis: a randomized extension to the HORIZON- Pivotal Fracture Trial (PFT)[J]. J Bone Miner Res，2012，27(2)：243-254.
[7].Black DM, Reid IR, Cauley JA, et al. The effect of 6 versus 9 years of zoledronic acid treatment in osteoporosis:A randomized second extension to the HO RIZON-pivotal fracture trial (PFT) [J] . J Bone Miner Res, 2015, 30:934-944.
[8].唑来膦酸注射液（密固达）药品说明书
[9].注射用唑来膦酸浓溶液（择泰）药品说明书
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