开3味中药报销被查、代茶饮走医保被罚、虚开诊疗套保追责，2026医保飞检全覆盖、大数据全筛查，中医机构已成监管重点。违规轻则退费罚款，重则解约追责，这份全实操清单，帮你稳稳守住合规底线。
处方管理：6大高频风险，一查一个准
处方位数异常，无合理依据易被核查
处方味数过少或过多，无完整辨证记录、无合规说明直接走医保结算，会被判定为搭车开药、虚增诊疗费用。自查可抽取近3个月10%的医保结算处方，统计味数情况，异常处方需核对病历依据，必要时组织专家评审。
药食同源、代茶饮违规结算
枸杞、红枣、桂圆等药食同源物品，仅作养生调理使用，无明确治疗性诊断就申请医保支付，属于违规行为。对照2025版医保目录梳理相关物品，筛选含养生、代茶饮关键词的处方，核查病历是否有治疗诊断，自费项目需患者签字确认。
超剂量开药无合规审批
中药饮片使用剂量超出常规标准，无病情说明、无上级医师审批，存在套保及药品转卖风险。参照药典常规剂量制作对照表格，对超剂量处方逐一核查审批手续与病情记录，随机抽查药品使用情况。
未辨证论治，诊疗记录不完整
仅有病症诊断，无四诊资料、辨证结论与治则治法，用药与病情不符，不符合中医诊疗基本规范。将处方与病历一对一核对，确保理法方药统一，无辨证记录的处方需及时整改并完善流程。
重复用药、目录外药品搭车结算
同类功效药品重复使用，或将医保目录外药品混入处方结算，会被大数据系统预警拦截。按功效分类梳理处方药品，对照医保目录逐一核对，重复用药需补充合理用药说明。
协定处方未备案、超范围使用
机构自行制定的协定处方，未向医保部门备案，或超出备案适用病症范围用于医保结算，均属于违规情形。整理机构全部协定处方，核查备案手续与适用场景，未备案处方立即停止医保结算。
诊疗服务：3个隐形坑，飞检重点查
超医保限定范围开展诊疗
针灸、推拿、拔罐等中医诊疗项目，医保有明确的支付范围，超出限定病症结算会被核查。梳理机构所有中医诊疗项目，对照本地医保目录限定要求，抽取诊疗记录核对诊断与项目匹配度。
虚开项目、伪造治疗记录
实际只开展一项诊疗，却结算多项套餐费用，或伪造治疗、住院记录套取医保基金，情节严重将追究刑事责任。核对治疗记录与医保结算单的项目、次数，调取诊疗监控核查，确保治疗过程真实可追溯。
理疗设备拆分、重复收费
医保核定的诊疗项目为打包价格，拆分项目收费、同一治疗过程叠加收取多项相关费用，违反收费规范。对照医保核定收费标准排查，杜绝拆分收费、重复收费，公开公示收费标准。
费用结算：2个关键环节，大数据全覆盖
药品进销存不符、串换药品
医保结算药品与实际发放药品不一致，或库存记录与结算数据不匹配，属于重点违规行为。每日核对中药饮片出入库、库存与医保结算数据，高价饮片重点管控，确保账实相符。
参保人身份核验不严
未严格刷脸、核对身份证件，导致冒名就医、冒名结算，定点机构需承担相应责任。核查每笔医保结算的身份核验记录，随机电话回访患者，未核验的结算记录及时上报处理。
2026自查自纠4步走，全流程可落地
第一步成立自查小组，由院长牵头，医保、医务、药房、财务人员分工负责；第二步15天内完成处方、诊疗、结算、制度全方位排查，形成问题清单；第三步30天内完成违规费用退还、制度完善、人员培训，接入智能监管系统预警；第四步整理自查报告与佐证材料，主动对接医保部门沟通历史问题。
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