张锡纯对脾胃的认识，是既讲道理又讲实证的。很多人只知道脾胃是“后天之本”，是气血生化之源，但他说得更透。他认为，脾胃不仅仅是把吃进去的东西变成气血的“加工厂”，更是全身气机升降出入的枢纽。人体的气机运行，好比一个圆在转动，是“左升右降”的格局。左边主升，右边主降，上下交通，内外贯通。
而脾胃，就在这个圆的中心轴上。胃主降浊，把消化之后的糟粕往下送；脾主升清，把水谷精微往上布散到心肺、四肢百骸。升得上去，清阳才能充养；降得下来，浊阴才能排出。这一升一降，是中焦气机的核心运动。一旦升降失常，人就会出现腹胀、泄泻、食欲不振、乏力，甚至上面热、下面寒，种种怪病，其根都在这个“枢纽”失调。
在用药上，张锡纯尤其推崇白术。他对白术的性味、功用分析得非常细致。白术性温而燥，气香但不浮窜，味苦中带甘辛，既能健脾，又能燥湿。苦能燥，甘能补，辛能行，温能运。脾喜燥恶湿，最怕湿困，一遇湿邪，运化就停滞，人就发胀、泄泻、困倦。
白术正好对着脾的“软肋”下手，把湿气化开，把运化提起来。脾一健，水湿自去，痰也少了，泄泻也止了，四肢无力也能恢复。若是脾虚作胀，脾湿作渴，脾弱而四肢无力，甚至隐隐作痛，都可以从健脾入手，而白术常常是当中的主药。
更妙的是，张锡纯认为白术之所以功用广泛，是因为它“具土德之全”。脾属土，土居中央，能生万物。后天之气，都从脾胃而来。脾气充足，肺气才能宣发肃降；脾气健运，肝木才不至于横逆；脾气统摄，心血才不至于外泄；脾气化源充足，肾水也能得养。所以他说，白术与凉润药同用，可以补肺；与升散药同用，可以调肝；与镇安药同用，可以养心；与滋阴药同用，可以补肾。看似一味健脾药，却能通过中焦这个“总开关”，间接影响金木水火四脏。这种思路，其实就是抓住了脾胃在气机圆运动中的核心地位。
临床上有一个妇人，三十岁左右，泄泻已经半年，各种药都吃过，没有效果。脉象濡弱，尤其右关最为明显。右关属脾胃，脉弱说明中焦虚寒、运化无力。此时若一味止泻，往往治标不治本。
张锡纯没有用复杂的方子，而是用生白术轧细后焙熟，再配熟枣肉，做成小饼，当点心慢慢嚼服。白术健脾燥湿，枣肉甘温补中，既补又运。让患者细嚼慢咽，其实也是帮助脾胃先从口中开始运化。药还没吃完，泄泻就好了。看似简单，其实抓住了脾虚的根本。脾一健，升清有力，降浊有序，泄泻自然止住。
还有一例妇人，经行下血不止，服药十多天无效，病势危急。诊其脉象浮缓，按之即无，说明气虚不固。再问饮食不消，大便滑泻，更加印证脾胃虚弱。中焦气化无力，就不能统摄血液；下焦气化失固，血自然妄行。血止不住，并不一定全是血热，有时是脾虚不能摄血。
于是，在止血药中加入白术，再加生鸡内金。鸡内金善消食健胃，与白术相配，一补一运。服一剂血即止，再服数剂巩固善后。这里的关键不在于“止”，而在于“固”。脾气一强，血自归经。
从这些医案可以看出，张锡纯治疗疾病，往往从脾胃入手。很多久病不愈、反复发作的病症，其实都是中焦气机失调。气机一旦不能左升右降，清阳不升，浊阴不降，人体这个“圆”就转不动。上焦失养，下焦失固，中间壅滞，各种症状层出不穷。与其头痛医头、脚痛医脚，不如把中焦这个轴心扶起来。白术之所以常被重用，就是因为它能稳住这个轴心，让整个圆运动重新流畅起来。
脾胃在五行中属土，土居中央，能生化万物。现代人饮食失节，寒凉生冷、肥甘厚味过多，脾胃受损尤甚。时间一长，湿浊内生，气机郁滞，虚中夹实，实中有虚，治疗起来更为复杂。
若能理解张锡纯所说的升降圆运动，从健脾运中入手，再根据兼夹情况灵活配伍，那么许多看似棘手的病，都有转机。中医讲“治病求本”，而脾胃常常就是那个“本”。守住中焦，调畅升降，气血自和，百病自安。
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