年轻心梗患者病因大不同？ACC会议最新报道|心梗|心肌梗死|糖尿病|高强度|高血压

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青年心梗病因复杂，识别“非典型”病因是关键。

撰文：医学界报道组

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引文

在我们的固有认知中，心肌梗死（MI）似乎是老年人的“专利”，通常伴随着多年的高血压、高血脂和吸烟史。然而，近年来临床数据却发出了刺耳的警报：心肌梗死正在向年轻群体逼近。在刚刚结束的美国心脏病学会（ACC）会议上，来自女性心脏中心医学主任的奥黛米·奎萨达博士带来了一场发人深省的演讲——《年轻患者心梗病因：相同但不同》。

数据显示，20%至22%的急性心梗病例发生在年轻人群中。更令人震惊的是，虽然年轻患者也会发生经典的斑块破裂，但仍有10%到20%的病例是由完全不同的机制引起的，如自发性夹层、药物滥用或冠脉痉挛。这些“非斑块性”病因往往被忽视，却隐藏着极高的复发风险。这不仅仅是一场关于数据的汇报，更是一次对临床诊疗思维的重塑：面对年轻的心梗患者，我们如何正确诊断？

如何定义“年轻”？流行病学与风险因素

会议报告首先强调了定义“年轻”患者的重要性。在不同研究中，“年轻”的年龄切点存在差异，有研究采用<45岁，而更多研究使用<55岁作为标准。这导致年轻患者急性心梗的患病率统计数据在2%至20%之间浮动。

一项基于美国国家住院样本的数据显示，急性心梗发病率在40-44岁年龄段开始上升，并在45-54岁年龄段显著增高。在年轻患者中，男性发病率普遍高于女性，但需注意性别差异：年轻女性心梗患者往往合并症更多、住院死亡率更高，值得特别关注。

图1 年轻患者中心梗的发病率

风险因素趋势方面，2011-2021年的数据显示：年轻人群中高血压患病率曾急剧上升，近年趋于平稳；烟草使用和血脂异常居高不下；而糖尿病和肥胖症的发病率则出现了显著跃升，这可能是未来年轻心梗负担加重的重要驱动因素。更值得警惕的是，年轻人群的心血管疾病死亡率在2019-2020年间出现了急剧上升的逆转趋势，凸显了针对这一群体进行病因精准干预的紧迫性。

如何病因剖析？“相同”中的“大不同”

年轻与老年心梗患者存在“相同”之处：男性占主导地位，且最常见的病因仍然是动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，这约占年轻成人急性心梗的80%-90%。对于具有传统心血管危险因素（如高血压、糖尿病、吸烟等）的患者，应首先考虑此经典病因。

然而，会议重点聚焦于“不同”之处：大约10%-20%的年轻患者心梗是由非斑块性病因引起的。这部分病因与“非阻塞性冠状动脉疾病心肌梗死”（MINOCA）有高度重叠，是临床诊断的难点与重点。主要包括以下几类：

1.自发性冠状动脉夹层（SCAD）：指冠状动脉壁自发形成内膜撕裂或壁内血肿，形成假腔。估计占所有急性心梗的1%-4%，在年轻女性中尤为常见。数据显示，在50岁以下女性的急性心梗中，高达35%由SCAD导致。

图2 SCAD在心梗中的占比

2.冠状动脉痉挛：包括心外膜冠脉痉挛和微血管痉挛。这是导致MINOCA的第二大常见病因。报告分享了一个典型案例：一位50岁女性因反复胸痛和轻微肌钙蛋白升高多次就诊，曾被诊断为“非心源性胸痛”，最终通过冠状动脉内乙酰胆碱激发试验确诊为严重的冠状动脉痉挛。值得注意的是，痉挛可能在斑块侵蚀/破裂中也扮演了协同角色，确诊依赖于乙酰胆碱激发试验等侵入性功能学检查。研究显示，伴有微血管或心外膜痉挛的心梗患者，其全因死亡风险增加7倍，因此准确诊断至关重要。