PTCD出血性并发症的诊断与处理：介入医师入门篇|动脉瘤|栓塞|胆管|胆道|血性并发症|门静脉

PTCD出血性并发症的诊断与处理：介入医师入门篇

经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD/PTBD）后出血并发症并不常见。呈现特征包括：通过引流导管或在引流导管周围出血、呕血或黑便。诊断需要胆管造影、CT血管造影或常规血管造影。轻微静脉出血可通过导管重新定位、夹闭或升级到更大口径的导管来处理。大血管损伤需要经皮或血管内手术，如栓塞或支架置入。对这些并发症的全面了解将指导介入放射科医生采取充分的预防措施，以降低其发生率，并进行适当的治疗。本综述介绍并讨论了经皮肝穿刺胆管引流术后发生的各种出血并发症及其治疗选择，并提出了详细的方案。——摘自文章章节

（作者:海军军医大学附属第三医院/上海东方肝胆外科医院微创介入中心:葛乃健，王洪波，何成建，王向东，黄健，杨叶发）

背景

经皮肝穿刺胆道引流术 (PTBD/PTCD) 是一种常用的手术，旨在缓解胆道梗阻及其并发症。在超声或透视引导下进行，包括经皮穿刺肝内胆管，然后放置导管进行胆道引流。多种恶性或良性原因需要胆道引流，以在良性和恶性狭窄的情况下缓解胆道梗阻，或在术后胆漏的情况下转移胆汁。PTBD 的技术成功率和总体并发症发生率与内镜胆道引流相似，分在 48.4-93.9% 和 12.9-67% 范围内。此外，对于存在近端胆管梗阻、内镜引流不成功和手术改变上消化道解剖结构的患者，PTBD 是首选技术。与 PTBD 相关的各种并发症的总发病率为 10.8-23%，包括疼痛、胆汁渗漏、导管移位、闭塞、出血、胆管炎和败血症。经皮胆道介入术后出血的发生率从 1.1% 到 9.9% 不等。根据介入放射学会 (SIR) 的建议，PTBD 所有主要并发症的可接受阈值为 10%，而出血性并发症的可接受阈值为 5%。虽然出血性并发症的严重程度可能不同，从轻微的自限性血染胆汁到严重且可能致命的出血，但迅速识别和管理它们对于成功的手术是必要的。此外，在 PTBD 之前采取足够的预防措施将有助于降低其发病率。本文全面回顾了 PTBD 相关出血性并发症的原因、降低其发生所需的步骤以及成功检测和治疗的方法。

胆道和门静脉的解剖

这种解剖学知识有助于更好地了解出血并发症的病理生理学。胆道树由肝外和肝内部分组成。肝外部分由左右肝管汇合而成的胆总管、胆囊管和肝总管组成。肝内部分由二级分支胆管及其分支组成。构成了经皮胆道介入治疗的目标。肝动脉、门静脉系统的分支与胆管在结缔组织中并排运行。由于三个结构非常接近，肝动脉或门静脉分支在胆道介入期间容易受伤。肝动脉、门静脉或肝静脉的分支损伤可能会发生出血性并发症。此外，出血也可能由撕裂的肝实质、肿瘤和沿着经皮穿刺道的受伤血管引起，通常是肋间或内乳血管。

风险因素

各种与患者和手术相关的因素会影响 PTBD 后出血并发症的发生率。危险因素在表格1.

与患者相关的危险因素包括慢性肾病和肝硬化。包括血小板功能障碍和贫血在内的多种因素导致慢性肾病出血风险增加；促凝因子和血小板的相对缺乏会增加肝硬化患者的出血风险。此外，老年患者（≥73 岁）的风险更高，可能是因为存在多种合并症。

与手术相关的因素包括使用大口径穿刺针（18对21/22G）、中央导管穿刺、最小扩张或未扩张的胆管、多次穿刺、多根导管放置和存在腹水。使用小口径 (21/22G) 穿刺针可降低并发症发生率，特别是对于非扩张系统和选择外周胆道自由基（远端至二级胆道自由基）进行穿刺。紊乱的凝血参数和持续使用抗血栓药物也会增加出血的发生率。

根据SIR共识指南，认为PTBD是具有高出血风险的手术，推荐凝血酶原时间/国际标准化比值（PT/INR）、血小板计数和血红蛋白水平作为常规术前检查。尽量减少出血风险的建议阈值为INR<1.5和血小板计数>50，000/mm3。SIR还建议在手术前停用抗血小板药物和抗凝剂。右侧与左侧穿刺的并发症发生率差异存在相互矛盾的证据。

临床表现

由于穿刺针或硬件操作期间，在手术过程中会发生对血管结构的直接损伤。在手术过程中通过引流管道发现出血应引起血管损伤的怀疑。通常在手术后 48 小时内可以看到短暂的血染胆汁引流。然而，在手术后 48 小时内，血液持续通过引流导管、导管周围出血、呕血或黑便，需要进一步调查。右上腹或上腹痛可能是包膜下血肿的主诉。导管周围出血是由于沿经皮穿刺道的血管受伤而发生的。这通常是自限性的，除非肝、肋间或内乳血管等较大的血管受到损伤。胸膜腔或腹膜腔出血可能导致无法解释的低血压或呼吸窘迫。

某些特征可能有助于区分动脉和静脉损伤。静脉损伤引起的出血表现为淡红色胆汁或暗红色血液通过导管或导管周围引流。显著的胆道出血，表现为导管内鲜红色血液、黑便、呕血和红细胞压积下降(> 13%)，对动脉损伤有较高的阳性预测价值。

延迟表现也很常见，特别是在假性动脉瘤和胆道和血管结构之间的异常瘘管连通的情况下。这种情况下的出血可能是手术过程中发生的隐匿性损伤、导管逐渐侵蚀或原发性肿瘤累及门静脉三联征的结果。导管意外移位后也可能出现血管损伤。

管理

治疗出现出血性并发症的患者的第一步是通过测量脉率、血压和呼吸频率来评估血流动力学状态。休克患者在必要时通过静脉输液、氧合和输血来稳定。需要进行的血液检查包括血红蛋白水平、血细胞比容、INR 和血小板计数。随后，应进行检查以确定出血的原因。

在病情稳定的患者中，通过经皮置入导管的胆道造影通常是首选检查方法，以评估导管位置及其侧孔，并显示任何血管交通和充盈缺损。在没有任何血管显影的情况下，建议进行"拉回胆管造影"，尤其是怀疑静脉出血时。在该技术中，沿导丝取出PTBD导管，插入血管鞘（尺寸比导管小2F）。然后，注射碘造影剂，同时缓慢回拉导管鞘，观察是否有任何造影剂外渗。该手术通常与超声检查(USG)相结合，寻找包膜下或腹壁血肿、腹腔积血、血胸或假性动脉瘤。如果胆道造影上没有找出明显原因，并且患者继续出血，应进行CT血管造影或多期相增强CT扫描，以寻找假性动脉瘤、活动性造影剂外渗、胆道与任何血管通道之间的瘘、动脉门静脉瘘或导管与导管邻近的血管。多期相CT或CT血管造影最初也可作为检查的一部分进行。但是，如果怀疑动脉出血且患者血液动力学不稳定，可直接进行数字减影血管造影(DSA)以确定原因。 DSA检查出血期间可能需要沿导丝暂时移除胆道引流管后进行动脉造影，去除PTBD引流管的填塞效应，并更好地检查动脉是否出血。后续治疗取决于出血来源是静脉还是动脉。

静脉损伤

门静脉分支、肝静脉支流或肝包膜静脉损伤可发生静脉出血。由于静脉的血管内压力低，出血通常不会严重到导致血细胞比容下降。但是，如果中央大口径门静脉分支受到严重损伤，可能会发生严重出血并休克。出血的常见原因是导管穿过外周门静脉分支。有时，PTBD 导管移位，使侧孔与静脉通道相通。如上所述，当显示静脉时，通常通过导管进行胆管造影或回拉胆管造影来诊断静脉损伤。后续处理取决于受伤静脉的口径和出血的严重程度。

小外周静脉损伤和轻微出血

在轻微静脉或实质出血的情况下，根据胆管造影的结果，可以重新定位导管、夹住导管 24-48 小时或升级到更大口径的导管以提供填塞效果。图1）。这些措施控制了大多数患者的出血。可能需要使用荷包缝合线将导管正确固定在皮肤入口部位，以尽量减少导管移位的发生率。如果在手术过程中发生轻微出血，可以通过导丝将血管成形术球囊导管插入导管并暂时充气以提供填塞效果。

图1。门静脉小分支损伤。一名35岁患有胆囊癌并接受了PTBD治疗胆管炎的肝移植患者，24h后出现导管出血：（A）导管胆道造影显示门静脉分支（箭头）。(B)-重新放置导管后进行的胆管造影（箭头）未显示门静脉分支。还可见多发性胆管炎性脓肿（箭头）。PTBD，经皮肝穿刺胆管引流术。

大中央静脉损伤和大出血

在静脉损伤引起大出血的情况下，通常需要CT血管造影术排除动脉出血来源，尤其是在胆管造影术无法确定时（图2）。门静脉胆管瘘是一种罕见的并发症，通常在PTBD后数周因导管侵蚀静脉而发生。可通过导管或回撤胆管造影确诊。小瘘通常可自愈。门静脉分支位于中心的瘘管需要移除导管，然后使用凝胶泡沫、胶水或弹簧圈栓塞管道。如果出血持续，可能有必要通过经皮肝穿刺途径栓塞门静脉分支（图2）。有时，较大瘘管可能需要在门静脉分支或胆管内经皮植入支架（图3）。瘘管两侧1-2 cm的安全范围对于技术成功至关重要。覆膜支架的可能并发症包括当放置在门静脉内时的肝梗塞和当放置在胆管内时的胆管炎，均由于各自的侧支分离而发生。

图 2。门静脉损伤和动脉-门静脉瘘引起的主动外渗：一名56岁右侧PTBD女性，因肝门部恶性梗阻进行手术，在导管意外移位后出现休克。(A)门静脉期冠状位CT图像显示活动性对比剂从门静脉分支外渗进入腹腔（箭头），导致腹腔积血（星号）。（b）选择性肝右动脉DSA显示门静脉分支显影（箭头）提示动脉-门静脉瘘，有活动性外渗（箭头）。患者休克时，肝动脉分支口径狭窄。（c）使用氰基丙烯酸正丁酯胶水（箭头）经肝栓塞门静脉分支后的DSA图像显示没有外渗。DSA，数字减影血管造影；PTBD,

图 3。门静脉胆道瘘。一名患有胆囊癌的 56 岁男性在 PTBD 两周后出现黑便和休克。(A) 通过环形胆管引流管进行的胆管造影显示门静脉分支（箭头），提示门静脉瘘。(B) 将支架置入（箭头）左侧胆管和胆总管后的胆管造影显示门静脉分支不显影。PTBD，经皮经肝胆道引流。

肝静脉属支损伤是一种罕见的事件，因为它不构成门静脉三联征的一部分。胆静脉瘘可能导致出血，在胆管造影过程中，肝静脉显影（图4）。肝右静脉损伤的机会较左肝静脉大，其走行多与肝VI段平行。在存在远端胆道梗阻的情况下，胆道系统内的管腔内压力超过肝静脉，导致胆红素血症。这在临床上表现为血液中胆红素水平异常升高，与胆道扩张的严重程度不成比例。出血罕见。一旦远端胆道梗阻解除，大多数胆静脉瘘可自行缓解（图4）。有时可能需要暂时夹闭引流管或升级至更大尺寸引流管。与门静脉胆管瘘不同，这些瘘具有较长的肝内管道，可在经皮经胆道进入后进行弹簧圈栓塞。

图 4。胆静脉瘘。一名患有胆囊癌的 39 岁女性，在 PTBD 后没有任何临床上明显的出血。（A）通过外部引流导管进行的胆管造影显示胆管（箭头）不规则充盈缺损，肝中静脉显影（箭头），提示胆静脉瘘。由于没有出血迹象，因此没有进行积极干预。(B) 7 天后的随访胆管造影显示胆管扩张减少，瘘管自发消退。PTBD，经皮经肝胆道引流术。

动脉损伤

肝动脉及其分支损伤由于失血量较大，需要更积极的干预。在CT血管造影术（首选检查）上，可能存在活动性造影剂外渗、假性动脉瘤或动脉胆管或动脉门静脉瘘。有时，导管的存在会造成硬化伪影，除了发现靠近PTBD导管的动脉分支外，难以识别其他动脉异常（图5）。尽管动脉损伤通常在PTBD后一周内出现，但几周后延迟出现也很常见，尤其是假性动脉瘤。这是由于导管不断地撞击附近的动脉，导致其糜烂。在胆管造影研究中很少观察到动脉损伤，因为动脉系统内的高压阻止了造影剂进入。但是，进入胆管的动脉血可能会清除中央胆管内的造影剂（中央胆管征消失），并保留在外周胆管中，这是动脉损伤的间接指征。当怀疑动脉损伤时，应避免回撤胆道引流管造影，因为移除导管的填塞效应可能导致扭转性出血。

图 5。动脉胆管瘘。一名61岁女性，患有胆囊癌，在左侧PTBD后1个月出现导管周围出血。（A）动脉期轴位增强CT图像显示胆管（箭头）紧邻肝动脉III.段分支（箭头）。（B）初次选择性左肝外侧支DSA未显示出血来源。(C)沿导丝取出胆道引流管后重复DSA，显示造影剂外渗进入胆道树（箭头），提示动脉胆管瘘，并进入胆道（箭头）。（四）III段动脉弹簧圈栓塞（箭头）后DSA显示瘘口完全闭塞。DSA，数字减影血管造影术;PTBD，经皮肝穿刺胆管引流术。

DSA 是治疗 PTBD 后动脉出血的首选方法。根据 CT 血管造影结果对出血源动脉进行选择性血管造影。如果不进行 CT 血管造影，则应进行腹腔动脉血管造影，然后进行选择性肝动脉血管造影以确定出血部位。肠系膜上动脉血管造影对已知或疑似副肝动脉或肝右动脉替代病例很重要。在某些情况下，活动性外渗或假性动脉瘤由于其填塞作用而被留置的胆道引流导管掩盖。在这种情况下，需要在通过导丝移除引流导管后重复血管造影以显示出血部位（图 5）。栓塞、血管内或直接经皮，是治疗动脉出血的首选方法。经动脉栓塞技术成功率高，超过95%，再出血发生率低。弹簧圈超选择性栓塞是最常用的方法。对于假性动脉瘤和动脉瘘，在近端和远端部位放置弹簧圈（三明治技术）对于完全将病变从循环中排除至关重要（图6和7）。在某些情况下，可能无法通过微导管到达出血部位的远端。然后应使用液态栓塞剂如氰基丙烯酸正丁酯胶水完全和成功栓塞（图8）。若USG可见假性动脉瘤，则可在USG引导下使用22G Chiba针直接穿刺，并可使用凝血酶或氰基丙烯酸正丁酯胶水栓塞（图9）。如果DSA上没有明显的动脉出血源，可以经验性注入凝胶泡沫栓塞靠近PTBD导管的肝动脉分支。由于存在广泛的肝内叶间侧支循环，肝动脉栓塞后肝梗死罕见。已报告肝脓肿形成的多个病例，特别是当血栓形成或恶性侵袭引起相关门静脉阻塞时。27在移植肝或存在门静脉血栓形成或肝中央动脉分支损伤的情况下，支架置入是维持肝脏血管血流和避免任何缺血性和感染性并发症的首选。

图 6。肝动脉假性动脉瘤。1例42岁男性胆囊癌患者，在PTBD后1周出现导管大出血。（A）动脉期轴位CT图像显示左侧PTBD导管位置（箭头），造影剂充盈从肝左动脉III段分支突出，提示假性瘤动脉（箭头）。（B）选择性左肝动脉DSA显示假性动脉瘤（箭头）紧贴引流导管。（c）弹簧圈栓塞后的DSA图像（箭头）显示假性动脉瘤完全栓塞。DSA，数字减影血管造影术;PTBD，经皮肝穿刺胆管引流术。

图 7。合并假性动脉瘤和动脉胆管瘘。1例56岁男性肝门部胆管癌患者，在右PTBD后3周发生导管出血。(A)动脉期的冠状位最大密度投影CT图像显示造影剂充盈从右肝动脉突出，提示假性动脉瘤（箭头），与胆道引流导管密切相关（箭头）。（B）右肝动脉的初始DSA图像显示靠近导管的假性动脉瘤（箭头）。（c）随后的DSA图像显示假性动脉瘤破裂，造影剂漏入胆管（箭头），提示动脉胆管瘘。（D）使用弹簧圈栓塞后的最终DSA图像（箭头）显示动脉完全闭塞。DSA，数字减影血管造影术;PTBD，经皮肝穿刺胆管引流术。

图 8。动脉损伤后的活动性外渗。一名68岁男性胆囊癌患者在左侧PTBD后5天出现休克。（A）动脉期轴向增强CT图像显示，靠近PTBD导管左肝动脉III.段分支（箭头）造影剂外渗（箭头）伴腹腔积血（星号）。（b）选择性左肝动脉侧位DSA图像显示造影剂（箭头）线性轨迹样外渗进入肝周间隙。（c）氰基丙烯酸正丁酯胶水栓塞后的DSA图像显示节段性分支完全闭塞（箭头）。还可见既往CT扫描期间由于外渗导致的持续性造影剂蓄积区域（B、C中的箭头）。DSA，数字减影血管造影术;PTBD，经皮肝穿刺胆管引流术。

图 9。超声引导下假性动脉瘤的直接栓塞。1例48岁男性肝门部胆管癌，左PTBD后1个月出现发热、黑便和导管移位。（A）肝左叶床旁彩色多普勒USG图像显示假性动脉瘤，内可见湍流（箭头）。（二）USG图像显示22g穿刺针（箭头）用于穿刺假性动脉瘤。（C）氰基丙烯酸正丁酯胶水栓塞后彩色多普勒USG图像显示假性动脉瘤完全血栓形成（箭头）。PTBD，经皮肝穿刺胆管引流术;USG，超声。

图 10。乳内动脉假性动脉瘤。一名患有肝硬化和胆总管结石的 30 岁男性，在 PTBD 两周后出现引流管大量周围出血。(A) 动脉期冠状面最大密度投影 CT 图像显示左乳内动脉（箭头）出现造影剂填充外突（白色箭头），提示假性动脉瘤，毗邻胆管（黑色箭头）。(B) 左乳内动脉（箭头）的 DSA 图像显示假性动脉瘤（箭头）。(C) 用氰基丙烯酸正丁酯胶栓塞后的点 X 光片图像显示目标动脉中的胶水 (箭头)。DSA，数字减影血管造影；PTBD，经皮经肝胆道引流术。

PTBD 后出现出血的患者的管理流程已在图 11.

图 11。经皮经肝胆道引流出血性并发症的处理算法。INR，国际标准化比率；PT，凝血酶原时间；USG，超声检查。

结论

PTBD 后出血并发症并不常见。然而，大出血可能会危及生命。因此，识别风险因素，采取必要的术前预防措施并遵循细致的技术是减少此类并发症发生的先决条件。全面了解这些并发症的可能原因对于及时识别和适当管理至关重要。静脉损伤比动脉损伤更常见，但通常是自限性的。动脉损伤会导致更多失血，通常需要积极治疗。动脉和静脉损伤都可以通过放射介入进行治疗，成功率很高。此外，制定和遵循机构标准化方案对于避免相关的发病率和死亡率至关重要。

内容来源：南海介入

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介入小崔哥

崔伟医学博士

广东省人民医院微创介入科

擅长肺结节与肺癌、原发性肝癌和转移性肝癌、梗阻性黄疸（胆管癌、胰腺癌等）、胃癌、结直肠癌、血管瘤、子宫肌瘤等良恶性肿瘤的微创介入（灌注化疗、栓塞、消融、粒子、支架、滤器、输液港等）与综合治疗（化疗、靶向、免疫等）
微信公众号“介入小崔哥”创立人
火爆全网的“肿瘤思维导图”主编
荣获2021、2022年度“年度好大夫”称号
广东省器官医学与技术学会肿瘤精准医学专业委员会常务委员
岭南血管瘤血管畸形联盟常务理事
广东省基层医药学会呼吸介入诊疗专委会委员
《中华介入放射学电子杂志》通讯编委
主持国家自然科学基金青年项目一项
荣获广东省医学科技进步二等奖一项
曾多次受邀参加国内外学术会议，在北美放射学年会（RSNA，专业领域top1）等会议进行口头报告