众所周知，糖尿病是导致心血管疾病的重要危险因素，而糖尿病患者本身，也是容易出现心梗、脑卒中等并发症的风险人群。近年来发布的新指南中，也都已经将糖尿病患者单独列为高危人群，强调此类人群即使没有心血管疾病，也应该更严格地控制血脂，以降低心血管风险。
强效降脂，有时候光使用他汀还是不够的。近年来PCSK9抑制剂作为强效的降脂药物备受关注，但相关临床证据多数都指向了已有心血管疾病需要二级预防的糖尿病患者，对于尚无心血管疾病的糖友，一级预防能否使用PCSK9抑制剂呢？一项近日发表在权威期刊JAMA Network上的一项临床对照研究，为糖尿病患者使用PCSK9抑制剂进行心血管疾病一级预防带来了明确的证据支持。
这项名为VESALIUS-CV试验的研究是首个在未发生过心脑血管疾病的风险高危人群中评估PCSK9抑制剂心血管获益的大型随机对照试验，该研究在33个国家的774个临床中心开展，共纳入了超过1.2万名参与者。
此次发表的新研究中，关注了这1.2万名参与者中的特殊群体，就是既往无显著动脉粥样硬化性疾病的糖尿病患者，入选研究的参与者既往无动脉血运重建史，无已知动脉狭窄超过50%的诊断，且关注动脉钙化评分小于100。
根据这个标准，在新研究中共纳入了3655名糖尿病患者，这些患者的平均年龄65岁，女性占比57%，其中有89%的人合并有高血压问题。
在血脂情况方面，参与者的基线低密度脂蛋白水平为3.42mmol/L，甘油三酯水平在4.38到4.54mmol/L，参与者中有89%正在接受降脂治疗，其中64%的人正在接受高强度他汀治疗。
研究中将患者按1:1的比例随机分配为两组，一组接受依洛尤单抗140 mg每两周一次皮下注射，另一组则接受相匹配的安慰剂治疗，两组均在优化的他汀类药物治疗基础上进行。中位随访时间为4.8年。
从降脂作用方面来看，依洛尤单抗组的患者血脂水平出现了显著的下降，在治疗48周后，用药组的低密度脂蛋白下降了51%，中位数水平达到了1.35mmol/L，而在治疗96周后，依洛尤单抗治疗组的低密度脂蛋白进一步降到了1.14mmol/L，而安慰剂组则为2.87mmol/L。
此外，依洛尤单抗治疗还降低了其他血脂指标，治疗组非高密度脂蛋白胆固醇下降了43%，载脂蛋白B水平下降了40%，这些指标的下降，都能够带来心血管保护的获益作用。
研究的主要终点包括了冠心病死亡，心肌梗死以及缺血性脑卒中，还在此基础上加上了动脉狭窄导致的动脉血运重建（即非心梗带来的支架或搭桥术等）。
在前3个主要心血管事件结果分析中，依洛尤单抗治疗组共有83名患者发生了心血管事件，而安慰剂组的发生人数则为117人，两组的主要心血管事件发生率为5.0%VS7.1%，换算为风险比，依洛尤单抗治疗组比安慰剂组心血管事件的发生率下降了31%。如果加上动脉血运重建的统计数据，这种心血管保护作用仍然显著存在，对比安慰剂组，依洛尤单抗组——
- 心肌梗死、缺血性卒中或缺血驱动血运重建复合终点风险降低34%。
- 冠心病死亡、心肌梗死或缺血驱动血运重建复合终点风险降低31%。
- 心血管死亡、心肌梗死或缺血性卒中复合终点风险降低32%
在探索性重点死亡率方面，依洛尤单抗组对比安慰剂组，心血管死亡风险降低了32%，全因死亡风险降低24%。
此外研究还发现，PCSK9抑制剂类药物的保护作用，在治疗一年后更加显著。在药物治疗一年后，冠心病死亡，心梗，脑卒中的发生风险下降了41%，这样的结果表明，药物治疗产生的强效降脂作用，需要时间才能够起到延缓动脉粥样硬化形成的作用。因此，对于糖尿病患者使用PCSK9抑制剂进行一级预防来说，坚持用药，长期保持强化降脂也是关键之一。
在用药安全性方面，PCSK9抑制剂类药物表现出良好的安全耐受性，严重不良反应以及不良事件导致停药方面，单抗治疗组与安慰剂组均无显著差异，而且安慰剂组甚至略高于治疗组。
VESALIUS-CV试验首次证明PCSK9抑制剂在无明显动脉粥样硬化的高危糖尿病患者中具有心血管保护作用，这样的研究结果为糖尿病患者的心血管疾病一级预防带来了新的治疗选择。
VESALIUS-CV试验的亚组分析为糖尿病患者的心血管保护开启了新篇章。指南推荐，对于尚无心血管疾病的糖尿病患者，低密度脂蛋白应该控制到1.8mmol/L以下，对于服用耐受强度他汀治疗血脂控制不达标的患者，可优先考虑加用PCSK9抑制剂，强化降脂治疗，能够显著降低心血管事件的发生风险。
参考文献：
- Marston NA, Bohula EA, Bhatia AK, et al. Evolocumab to Reduce First Major Cardiovascular Events in Patients Without Known Significant Atherosclerosis and With Diabetes: Results From the VESALIUS-CV Trial. JAMA. Published online March 28, 2026.
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