PICC堵塞的预防及处理专家共识|picc|导管|注射器|管腔|血栓|血管

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PICC 堵塞是指经PICC 给药及输液困难，抽不出回血，和（或）冲管时发现管腔阻塞，是PICC 最常见的并发症之一，发生率高达20.6%，且随着留置时间的延长，其发生率持续增加。因PICC堵塞导致的非计划拔管率高达34.8%，拔管后重新置管加重患者的痛苦及经济负担。PICC堵塞，使血流感染、静脉血栓等与导管相关的并发症发生几率增高；若处理不当，严重时可导致堵塞物到达肺部引起肺栓塞，危及患者生命安全。因此，预防和处理PICC 堵塞具有重要的临床意义。

本文内容来自中国循证医学杂志2024年出版的《成人PICC 堵塞的预防及处理专家共识》

PICC 堵塞分类

机械性堵塞由PICC 在体内或体外部分堵塞引起。体外部分包括导管体外节段夹闭、打折、扭曲、输液接头故障/堵塞等。体内部分包括导管尖端紧贴血管壁，导管体内节段扭曲、受压等（图1）。

血栓性堵塞与导管内部及导管周围血栓的形成有关，主要包括管腔内血栓、纤维蛋白尾、纤维蛋白鞘三种类型。

管腔内血栓：指管腔内血栓或血凝块形成。相关因素包括：冲封管技术/时机不当、使用时管腔内流量不足、未及时续滴液体致血液回流、频繁回抽血液以及剧烈咳嗽、搬重物等引起胸内压力改变、充血性心力衰竭所致的血液返流。

纤维蛋白尾：导管置入体内后，血小板和白细胞在导管尖端聚集，造成血液仅能单向流动，无法回抽的聚合物即为纤维蛋白尾。

维蛋白鞘：纤维蛋白附着导管外表面形成纤维蛋白鞘，形似袜套，包裹导管尖端，可沿导管延伸至穿刺点，呈单向阀状或套管状。

化学性堵塞由药物、脂质残留物及不相容溶液反应产生沉淀附着导管内壁所致（图3）。相关因素包括但不限于：长期输入肠外营养制剂、甘露醇、造影剂等大分子、黏稠度高、易结晶的溶液；连续输注存在配伍禁忌的药物，无效冲封管等。

堵塞类型的判断

机械性堵塞

识别机械性堵塞的表现，评估从输液袋/瓶到穿刺部位的所有输液管道，检查外部机械堵塞，必要时进行影像学检查，评估可能存在的内部机械堵塞。

评估是否存在夹闭综合征，夹闭综合征是机械性堵塞中较为罕见的类型，表现包括：间歇或持续地无法回抽血液、输液过程中偶发的胸痛或心律失常、必须保持在上抬置管侧手臂、置管侧肩部内旋等特定姿势下的输液通畅、锁骨周围皮肤发红、肿胀或闻及捻发音等，必要时进行影像学检查。

血栓性堵塞

识别导管血栓性堵塞的表现，评估有无静脉血栓形成。

排除机械性原因后：① 抽回血缓慢或无法抽回血；② 冲管时遇阻力；③ 液体推注/滴注缓慢或不滴；④ 置管部位液体渗出/外渗或局部肿胀；⑤ 置管侧肢体肿胀、皮肤颜色异常、感觉或活动异常。

化学性堵塞

① 观察输液装置中是否存在可见的沉淀物；② 确定输液计划中使用了哪些药物/溶液：评估使用的药物特性，相关溶剂、避光及输注顺序等。检查是否存在2 种或2 种以上不相容药物/液体的输注，考虑是否存在药物结晶与微粒堵塞。使用含脂肠外营养（尤其脂质配比>10% 时）或全营养混合液（TNA）时，考虑是否存在脂质残留。

PICC 堵塞的预防

人员培训与考核

导管维护人员应经过PICC 专业理论知识与技能培训且考核合格，具备识别导管堵塞症状和体征的能力。

导管妥善固定，防止导管移位

日常监测导管功能，保持导管不扭曲/打折。

使用时保持输液压力

建议输液袋/瓶悬挂高度高于患者心脏约100～120cm，以维持灌注压力，防止血液返流，尤其注意患者体位变化时（特别是起床活动、如厕时）。

执行正确的冲封管操作

①冲管时机：PICC 置管后、PICC 采血后；输液、输血、注射造影剂前后；输注高渗溶液、中成药制剂、化疗药物、血管活性药物、抗菌药物等后，持续输注高渗溶液（如TPN 等）每6～8 h冲管一次；输注不相容药物之间；

② 封管时机：PICC 置管后，在输液或输血后，需要进行及时有效地封管；

③ 冲封管频率：住院期间使用导管建议每日至少冲封导管1 次，治疗间歇期至少每7 日冲封管1 次；

④ 冲封管溶液选择：推荐常规使用NS冲封管。输注药物与NS存在配伍禁忌时，使用5%GS冲管，随后再使用NS封管，避免GS在管腔内残留，防止细菌滋生。

禁止使用无菌注射用水冲封管。不推荐常规使用含抗凝药物（如肝素）的注射液进行冲封管，避免导致全身抗凝，血小板减少，出血等风险。对恶性肿瘤、易栓症、创伤、高龄等存在血液高凝状态者，建议先使用NS冲管，再使用肝素稀释液封管。严重高凝状态者根据病情适当增加封管液肝素钠浓度，使用期间监测患者的凝血功能。不推荐常规使用抗菌药物与抗凝剂联合封管，避免高浓度抗菌药物进入血液循环，损伤血管内壁，导致细菌耐药。

避免不相容的液体/药物在导管内混合

① 当2 种或2 种以上药物经PICC 给药，检查并核实药物不相容性；

② 对于沉淀/堵管风险高的药物/溶液，输注间歇至少应使用≥10 mL的NS脉冲式冲管再行输注，如为多腔导管，建议各管腔交替使用，冲封管需同时进行（图4）

使用防堵管产品

如抗血栓涂层导管、有瓣膜防反流导管、抗反流接头等

PICC堵塞的处理

机械性堵塞的处理

① 检查整个输液装置，解决可见的管道打折/扭曲；

② 判断是否存在体位相关性堵塞，调整患者体位，指导患者上举置管侧手臂或肩关节内旋/外旋，深呼吸、适度咳嗽或Valsalva 动作；

③ 使用无菌非接触技术，移除输液接头等所有附加装置，直接连接注射器抽吸和冲洗导管；

④ 使用适宜的冲洗技术纠正导管异位/移位；更换堵塞的输液接头；

⑤ 按需更换敷料，确保导管无扭曲、无打折；

⑥ 怀疑导管尖端移位者需暂停经导管输液，需进一步检查，调整确认尖端位置正确后方可使用；

⑦ 确诊导管夹闭综合征时，可考虑拔除导管。

血栓性堵塞的处理

溶栓原则

① 充分考虑使用溶栓剂的益处和风险，知情同意；

② 溶栓剂的使用者和管理者应熟悉其种类、使用剂量、给药方法、不良反应、禁忌症、潜在并发症等；

③ 对于多腔导管，应评估溶栓剂的给药剂量，了解溶栓剂的安全性，降低超剂量给药带来的风险；

④ 抗凝剂（如肝素）对恢复导管通畅性无效，但低分子肝素可以降低血栓进行性生长，防止导管内血栓形成。

溶栓剂选择

① 尿激酶（5 000 U/mL）：推荐每次推注2 mL，多管腔导管建议每个管腔使用1.5 mL；

② 阿替普酶（1 mg/mL）：推荐每次推注2 mg/2 mL，如导管内容积<2 mL，同样建议灌注2 mL 溶栓剂，在导管尖端产生一定的溢出，帮助溶解延伸的纤维蛋白尾或纤维蛋白鞘，但最大灌注剂量不超过4 mg/4 mL。

溶栓技术选择

① 不完全堵塞时，使用10 mL 及以上容量注射器直接推注溶栓剂，避免暴力推注；完全堵塞时，使用单注射器或三通旋塞法进行负压灌注；如下图

② 操作要求：溶栓剂在管腔中推荐保留30～120min。存在导管内壁血栓或纤维蛋白鞘时，建议延长溶栓剂在管腔内的保留时间至24～72h，使其与导管内外纤维蛋白有更长的接触时间，以实现最佳的溶栓效果。保留溶栓剂期间导管上应附有明显标识，标识内容包括：暂停使用、已使用溶栓剂（溶栓剂名称、注入剂量/时间）；

③ 满足保留时间后，使用不小于10 mL 的注射器回抽，如导管通畅，回抽全部溶栓剂、分解产物及血液丢弃，执行正确冲封管。如导管未通，可重复操作；

④ 使用溶栓剂后应监测患者是否出现导管相关血流感染、导管相关血栓形成的征象，并及时对症处理；

⑤ 溶栓复通失败后，遵医嘱完善相关检查，如需要拔管，应多学科讨论替代的血管通路治疗计划。

化学性堵塞的处理

溶通原则

管理和使用溶通剂的医疗卫生专业人员必须熟悉溶通剂的种类、使用剂量、给药方法、不良反应、禁忌症、潜在并发症等。下面方法谨慎选用。

溶通剂选择

① 应用条件：考虑堵塞沉淀酸碱性、患者适应性及导管相容性；

② 盐酸溶液（0.1 mmol/L）、L-半胱氨酸盐酸盐溶液：可溶解PH<6.0的酸性沉淀，如万古霉素、哌拉西林，肠外营养、氨基酸和钙磷沉淀。盐酸存在损坏导管的风险，应慎用；

③ 8.4% 碳酸氢钠溶液：可有效溶解PH>7的碱性沉淀，如更昔洛韦、阿昔洛韦、氨苄青霉素、亚胺培南和肝素等。避免在碳酸氢钠后使用盐酸或将两者混合使用，以防产生沉淀或导致导管损坏。使用碳酸氢钠或盐酸溶液时应尽可能完全回抽，避免溶通后直接冲洗导管致使溶通剂进入血液循环，以防出现发热、静脉炎和败血症等相关副反应；

④ 氢氧化钠溶液（0.1 mmol/L）：可溶解肠外营养产生的沉淀，可用于完全或非完全性堵塞，需缓慢灌注；

⑤ 70%乙醇：可用于溶解脂质残留，建议保留2min，使用时应确定患者无乙醇过敏，告知患者可能出现的副反应（主要包括头晕、头痛、恶心、脾大等）。检查导管材质与乙醇的相容性，聚氨酯导管应参照说明书谨慎使用，避免导管损坏。

溶通技术选择

① 不完全性堵塞，使用注射器直接推注给予溶通剂。完全性堵塞，使用单注射器或三通旋塞法进行负压灌注；

② 操作要求：使用不小于10 mL 的注射器进行推注，常用PICC 型号对应预估灌注量；

③ 满足保留时间后，回抽3～5 mL导管内液体和血液并弃去。如导管复通立即正确冲封管。第一次溶通无效时，可重复灌注溶通剂。

文献来源：[1]中国抗癌协会肿瘤护理专业委员会,四川大学华西循证护理中心,四川大学华西医院肿瘤中心.成人PICC堵塞的预防及处理专家共识[J].中国循证医学杂志,2024,24(03):249-257.