作者：浙大一院总部麻醉科 吴祎洁
病例资料
患者男性，44岁，身高170cm，体重66kg，因“右手被铁板砸伤1小时余”急诊入院，诊断为右手肌腱损伤，拟行右手肌腱修补术。患者既往体健，无手术、麻醉史，无药物过敏史，无基础疾病史。术前自述禁食8小时，末次进食为一小碗蛋炒饭，禁饮情况无特殊。
麻醉管理过程
患者入室后，常规监测心率、血压、血氧饱和度，为评估胃内容物情况、降低围术期反流误吸风险，麻醉医生立即让患者半卧位，行床旁胃超声检查，评估胃排空状态及胃内容物情况，超声结果如图1所示。
图1. 患者胃超声图像，胃窦呈扁平状，前后壁并列，呈现扁形，可能提示反流误吸低风险。
为了最大程度减少返流误吸风险，麻醉医生首选超声引导下上肢神经阻滞麻醉，术前与患者充分沟通，告知若神经阻滞效果不佳，将及时更换为全身麻醉，患者表示知情同意。神经阻滞操作顺利完成后，手术开始，患者诉术区疼痛难忍，阻滞效果未达手术要求。
麻醉医师再次评估患者情况，结合床旁胃超声结果，综合权衡反流误吸风险与手术麻醉需求，决定改行喉罩全身麻醉。喉罩置入顺利，通气效果良好，术中给予常规全麻药物维持，生命体征全程平稳，无呛咳、反流、误吸等不良反应，手术顺利完成，术毕患者快速苏醒，拔除喉罩，无明显不适，安返病房。
术后随访及转归
术后对患者进行持续随访，患者术区疼痛可耐受，无咽喉部不适、恶心呕吐、呼吸困难等麻醉相关并发症，右手肢体感觉、运动逐渐恢复。患者恢复良好，术后第3天顺利出院。
本病例为急诊手部肌腱损伤患者，术前禁食8小时且末次进食为固体食物蛋炒饭，急诊手术患者本身存在胃排空延迟可能，反流误吸风险显著升高，床旁胃超声的应用为麻醉方式选择提供了客观依据，与传统仅依靠禁食时间判断胃排空状态的方式相比，床旁胃超声可无创、快速、直观地评估患者胃内情况，突破了时间维度的单一判断局限，让麻醉医生对患者的反流误吸风险有了客观、量化的认知，为后续个性化麻醉方案的制定提供了精准的临床依据，这也是麻醉医生把控围术期安全、提升临床决策底气的关键。
初始选择神经阻滞麻醉，旨在最大限度降低全麻相关的反流误吸风险，符合急诊高误吸风险患者的麻醉选择原则，但神经阻滞效果存在个体差异，本病例中阻滞效果不佳无法满足手术需求，需及时更换麻醉方式。结合胃超声评估结果，选择喉罩全麻而非气管插管全麻，在保证手术麻醉效果的同时，兼顾了气道操作的微创性，减少了气道损伤风险，且术中严格监测、规范操作，有效规避了喉罩全麻可能存在的反流误吸风险 。
麻醉医生掌握床旁胃超声这一技术，本质上是实现了围术期反流误吸风险从“经验预判”到“客观诊断”的转变，让麻醉方案的选择不再依赖单一的临床指标或主观判断，而是基于患者的个体化情况进行精准制定。《围术期胃超声评估专家共识（2025版）》推荐对禁食禁饮时间有质疑的围术期患者常规实施床旁超声评估。（I类推荐）。超声图像中同时显示胃窦、肝左叶、腹主动脉和肠系膜上动脉的切面可能能提供更准确、可重复性更高的测量结果。高频线阵探头下，正常胃窦壁呈典型的“五层回声结构”，由内至外依次为，腔面黏膜层：最内层明亮线状高回声；黏膜肌层：呈均匀低回声；黏膜下层：形成特征性高回声带；固有肌层：为较厚的均质低回声层；浆膜层：显示为连续高回声线（图2）。专家共识还绘制出了误吸风险评估的流程图（图3）。
图2. 胃窦壁超声下五层结构示意图。
图3. 误吸风险评估决策树。
需要注意的是，在这个流程图中，评估胃容量时需要患者摆成右侧卧位，在实际工作中会多有不便。有研究显示，与0度和30度角度相比，Perlas定性分级量表在检测胃液量大于1.5毫升/千克时的诊断性能在45°时有所提升。【1】另有研究发现：45°半坐位下的简单定性评估对“空胃”（<0.8 ml/kg）也有较高诊断准确性，可作为临床快速判断方法【2】。虽然几乎所有定量研究都把右侧卧位视为估算体积的“金标准体位”，胃窦面积与胃量的相关性、预测高危胃的 AUC、敏感度普遍更好【3】，但是对于创伤、肥胖、孕晚期、急诊等不宜侧卧者可通过半卧位 CSA 设定阈值来粗略区分高危胃，显得特别实用【4】。
值得一提的是，临床上我们建议复核使用定性指标和定量指标来评估胃内容物。例如妊娠、肥胖、基础疾病等会在胃内容不多时也出现 CSA 偏大，因此部分人群中单一 CSA 阈值并不完全可靠。举例来说，CSA 略高于通用阈值（如接近而非远超 340 mm² 或 9–10 cm²），且形态上满足 Grade 0–1（半卧/右侧卧仅见少量或不见液体，无明显扩张、无固体/浓稠回声），又无明显高危因素（胃排空障碍、梗阻、妊娠晚期等），多项研究认为总体风险仍偏低，可倾向评估为“低/中等风险”而非典型“高危胃”，并结合病史与手术紧迫性决策【5】。为此，个人总结了一个评估流程图，供战友们参考（图4）。
图4. 胃内容物超声评估（定性 + 定量）流程图。
结论
床旁胃超声可有效评估急诊手术患者胃内容物状态，为麻醉方式选择提供客观依据；对于急诊高反流误吸风险的手部手术患者，神经阻滞麻醉为优选方案，若阻滞效果不佳，结合胃超声结果改行喉罩全麻是安全、可行的，术中规范操作、加强监测可有效降低围术期并发症，促进患者快速康复。
参考文献
[1] Bouvet, L., Barnoud, S., Desgranges, F., & Chassard, D. (2019). Effect of body position on qualitative and quantitative ultrasound assessment of gastric fluid contents. Anaesthesia, 74. https://doi.org/10.1111/anae.14664.
[2] Bouvet, L., Desgranges, F., Barnoud, S., Cordoval, J., & Chassard, D. (2023). Diagnostic accuracy of a simple qualitative ultrasound assessment for the diagnosis of empty stomach in the adult: A supplementary analysis of a prospective observer‐blind randomized crossover study. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 67, 1202 - 1209. https://doi.org/10.1111/aas.14297
[3] Arzola, C., Perlas, A., Siddiqui, N., & Carvalho, J. (2015). Bedside Gastric Ultrasonography in Term Pregnant Women Before Elective Cesarean Delivery: A Prospective Cohort Study. Anesthesia & Analgesia, 121, 752–758. https://doi.org/10.1213/ane.0000000000000818.
[4] Desgranges, F., Chassard, D., & Bouvet, L. (2020). Antral area in the semi‐recumbent position to identify a stomach at risk of pulmonary aspiration in the adult non‐pregnant patient. Anaesthesia, 75. https://doi.org/10.1111/anae.15017.】
[5] Perlas, A., Arzola, C., Portela, N., Mitsakakis, N., Hayawi, L., & Van De Putte, P. (2024). Gastric Volume and Antral Area in the Fasting State: A Meta-analysis of Individual Patient Data. Anesthesiology, 140, 991 - 1001. https://doi.org/10.1097/aln.0000000000004914.
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