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三款抗骨松药，一文讲透。
撰文丨师春焕
骨质疏松症是一种以骨量减少、骨组织微结构破坏为特征的全身性骨骼疾病，显著增加骨折风险。本文重点介绍临床最常用的三种抗骨吸收药物：阿仑膦酸钠、唑来膦酸和地舒单抗。
一、3种药物的特点对比
阿仑膦酸钠和唑来膦酸属于双膦酸盐，地舒单抗为一种人源化单克隆抗体。3种药物都是对于绝经后女性骨质疏松，成年男性、糖皮质激素诱导的骨质疏松（GIOP）患者的初始治疗药物。
表1 药理学特点[1]
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阿仑膦酸钠和唑来膦酸
作用机制：双膦酸盐的立体结构使其可以螯合Ca2+，因而与骨有很强的亲和性，选择性吸附在重构的骨基质表面，被破骨细胞摄入后产生抑制骨吸收的作用[2]。
阿仑膦酸钠：是第二代双膦酸盐类药物的代表，口服用药。
特点：口服便捷、对于依从性好的患者，是性价比极高的选择。胃肠道副作用常见，服药要求空腹、直立、不能躺下。
唑来膦酸：是第三代双膦酸盐，静脉给药，生物利用度高。
特点：一年仅需一次，解决了依从性问题；不引起胃肠道不适；对于口服不耐受的患者是理想选择。肾功能不全者需谨慎，估算的肾小球滤过率（eGFR）<35ml/min/1.73m²禁用。
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地舒单抗
作用机制：是一种人源化单克隆抗体，能够阻断核因子-KB受体活化因子配体（RANKL）激活破骨细胞、破骨细胞前体和破骨细胞样巨细胞表面的受体RANK，通过抑制RANKL的活性，从而抑制破骨细胞的骨吸收[3]。
特点：半年一次，依从性好；不经肾脏代谢，肾功能不全患者无需调整剂量；停药后骨吸收活性可能反跳，需及时序贯其他药物。
表2 用法用量及禁忌症[4]
二、用药注意事项
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阿仑膦酸钠
（1）服药时应整片吞服，不得咀嚼或吮吸药片，以免药物损伤食道；
（2）在服药当天第一次进食、喝饮料或应用其它药物治疗之前的至少半小时，用白水送服；服药后至少30分钟之内和当天第一次进食前，患者应避免躺卧；
（3）疗期间应补充钙剂和维生素D，若出现低钙血症，应及时纠正；
（4）如果同时服用钙补充制剂、抗酸药物和/或含多价阳离子的口服药物可能会干扰本品吸收。因此，患者在服用本品以后，必须等待至少半小时后，才可服用其它药物。
（5）用药期间如出现严重胃肠道反应或食道不适，应及时就医。
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唑来膦酸
（1）用药前应检查肾功能，用药期间应监测肾功能和血钙水平；
（2）给药前患者必须进行适当的补水，特别是同时接受利尿剂治疗的患者；
（3）治疗前，患有低钙血症的患者需服用足量的钙和维生素D；
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地舒单抗
（1）用药前需评估血钙水平，纠正低钙血症，治疗期间必须补充足量钙剂和维生素D，定期监测血钙；
（2）用药前需口腔评估，治疗期间避免侵入性牙科手术；
（3）药物需2℃-8℃保存，取出后室温（≤25℃）下原盒保存不超过30天，且须30天内使用；
（4）既往用双膦酸盐者，在肾功能不全、不耐受不良反应等情况下可转换为地舒单抗，不建议联用；
（5）肾功能不全无需调整剂量，但需加强血钙监测；
（6）地舒单抗注射后，建议在治疗前检测骨转换标志物（BTM）和基于DXA的BMD基线值，治疗后第1个月、第3～6个月再次检测BTM了解治疗反应，每年检测1次椎体和髋部BMD以监测疗效。
三、药物疗程
双膦酸盐类药物半衰期长，作用持久。
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阿仑膦酸钠
在药物治疗5年后，若骨折风险不高，可考虑进入药物假期；若骨折风险仍高，则治疗可适当延长至10年；对于极高骨折风险患者，可以酌情延长治疗时间，然后再考虑是否进入药物假期[4]。
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唑来膦酸
高骨折风险患者治疗3年，若骨折转为低风险，可考虑进入药物假期；若极高骨折风险患者，可持续治疗6年，再酌情考虑进入药物假期。
若双膦酸盐类药物治疗已达到最大疗程，但患者骨折风险依然很高，可给予其他机制类抗骨质疏松症药物序贯治疗，如特立帕肽或罗莫佐单抗。
3
地舒单抗
目前，国内外相关指南对于地舒单抗的用药时长并没有明确的统一标准，通常建议根据患者的个体情况进行个体化评估用药。一般5-10年后需重新评估骨折风险：高风险者可继续或换用其他药物，低风险者可转换为双膦酸盐；目前治疗骨质疏松症最长循证支持疗程达10年[5]。
四、转换与序贯
地舒单抗与双膦酸盐不能联用。双膦酸盐与地舒单抗同为骨吸收抑制剂，两者联用无协同增效证据且会增加低钙血症、颌骨坏死等风险。国内外指南均明确禁止联用。二者可以转换或者序贯治疗。
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双膦酸盐→地舒单抗
以下情况双膦酸盐可能转换为地舒单抗：
①肾功能不全：eGFR＜35ml/min/1.73m²者，避免双膦酸盐肾毒性，地舒单抗经非肾脏清除，安全性更高；
②口服不耐受，如无法耐受双膦酸盐胃肠道反应（如食管炎、胃溃疡）或依从性差；
③双膦酸盐治疗过程中发生新的脆性骨折，转换成地舒单抗治疗后，各部位BMD可进一步升高。
2
地舒单抗→双膦酸盐
因地舒单抗停药后骨折风险增加，需序贯治疗维持疗效。可换用强效双膦酸盐（如阿仑膦酸钠、唑来膦酸）以减缓骨密度下降和骨折风险增加。转换过程中需密切监测骨转换标志物及骨密度变化。
所有停药患者需在末次注射后6个月内启动序贯治疗。
五、不良反应及应对措施
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双膦酸盐（阿仑膦酸钠、唑来膦酸）
双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点值得关注。
表3 双膦酸盐的不良反应及应对措施[3-4]
2
地舒单抗
地舒单抗总体安全性良好，需要特别注意低钙血症，长期应用需警惕颌骨坏死或非典型性股骨骨折的发生风险。
表4 地舒单抗不良反应及应对措施[3,4,6]
参考资料：
[1]闫峻峰,包明晶.骨质疏松症药物治疗的药学监护[M].人民卫生出版社,2020.
[2] 钟红,邓慧远,周义录,等.骨靶向药物双膦酸盐和地舒单抗治疗实体瘤骨转移的研究进展[J]. 中南药学,2021,19(10):2118-2122.
[3]夏维波. 地舒单抗在骨质疏松症临床合理用药的中国专家建议 [J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志, 2020,13(06): 499-508.
[4]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）. 中国全科医学，2023，26(14):1671-1691.
[5]Cummings SR, San Martin J, MeClung MR, et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausa[J].N Engl J Med, 2009,women with osteoporosis361:756-765.
[6]中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组,中国抗癌协会国际医疗交流分会. 骨改良药物用于恶性肿瘤骨转移治疗的安全性共识（2024版）[J]. 中华肿瘤杂志,2024,46(07)：637-645.
责任编辑丨蕾蕾
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