他汀类药物是目前临床上应用最广泛的药物之一，调查数据显示，40岁以上的成年人中，有超过25%的人都正在服用他汀类药物。经常会有读者朋友在后台留言咨询：长期吃他汀，选哪种最安全？
对于这个问题，虽然非常理解朋友们对长期用药安全性的关注和慎重选择的心态，但确实无法给出一个标准答案。哪种他汀更安全这个问题，应该结合用药者的具体情况，针对特定个体选择“最安全”的他汀。
在一项2021年发表的名为Choosing statins: a review to guide clinical practice（他汀的选择：指导临床实践的综述）的经典文献中，详细的汇总了他汀类药物用药在各种不同情况下的选择和建议，今天就结合这篇文章的相关内容，以及个人的一点浅见，来和大家聊一下，哪种他汀最安全的话题。
谁对血糖更友好？
很多朋友担心长期吃他汀会升高血糖，带来新发糖尿病的问题。实际上相关研究也确实证实了他汀类药物存在升高血糖的副作用风险。
对于这种血糖升高的副作用，我们也要正确理解。某些他汀对血糖代谢可能会有负面影响，但通常这种影响并不大，他汀带来的新发糖尿病问题，绝大多数都是用药者本身已经开始出现血糖代谢异常的问题，处于糖前期状态的人群。
如果非要对各类他汀对血糖的影响做一个排序，从临床证据来看，强效的阿托伐他汀、瑞舒伐他汀是导致新发糖尿病风险最显著的他汀，辛伐他汀在升高血糖方面属于中等风险，而洛伐他汀，普伐他汀升高血糖的风险则相对较低。
有一个特例是匹伐他汀，这个他汀在糖代谢影响方面具有独特优势，研究数据显示，中等降脂强度的匹伐他汀，不但不会升高血糖，甚至还能够降低糖尿病患者的糖化血红蛋白水平和空腹血糖水平。
对于糖前期或者已经患有糖尿病的朋友，如果心血管风险评估属于中低危，如果担心他汀影响血糖代谢，匹伐他汀可能是一种更安全的选择。
对于心血管风险处于高危、极高危水平的患者，他汀带来的心血管获益远大于升高血糖的风险，不应该因为担心他汀升高血糖，而拒绝使用阿托伐他汀，瑞舒伐他汀等强效他汀，也可以考虑匹伐他汀+依折麦布或匹伐他汀搭配PCSK9抑制剂等联合降脂用药选择，控制血脂达标，才是最根本的降脂用药选择策略。
谁能保护肾功能？
慢性肾病是带来心血管疾病风险的重要危险因素，而在他汀类药物的安全选择方面，对慢性肾病患者来说，选择对肾脏安全的他汀就至关重要。
在各类他汀中，阿托伐他汀在肾脏安全方面的表现最为亮眼。多项研究表明阿托伐他汀不但不伤肾，还具有一定的肾功能保护作用，相关研究显示，阿托伐他汀有轻度的降低蛋白尿和降尿酸作用。中重度肾功能不全患者，使用阿托伐他汀也无需调整剂量。
相比之下，另一种常用的他汀——瑞舒伐他汀高剂量使用时，有导致肾小球滤过率下降的风险，而普伐他汀等以来肾脏排泄的他汀，肾功能不全患者用药时，应结合情况调整剂量。
对于透析患者，综述文献中专家建议，已经开始透析的患者，新启用他汀治疗不会降低心脑血管事件风险，但对于透析前已经使用他汀的患者，则建议继续使用。
谁对肝脏更安全？
他汀类药物引发转氨酶升高的问题，也是常见的副作用之一，虽然统计数据显示，他汀引起严重不可逆的药物性肝损伤的发生率为1.2/10万人，但现实生活中，因为他汀导致肝功能受损的情况并不罕见，还是值得注意。
他汀类药物可能会引起转氨酶升高、总胆红素水平升高等问题，他汀用药强度越大，用药剂量越高，出现此类问题的几率也越高，多数经过肝药酶代谢的他汀，特别是亲脂性的阿托伐他汀，辛伐他汀等，肝功能异常的发生率也相对更高。
然而一个矛盾的点是，阿托伐他汀，辛伐他汀等药物，在肝脏耐受的前提下，在某些临床研究中还展现出了“护肝”的功效，对于非酒精性脂肪肝患者，阿托伐他汀，瑞舒伐他汀表现出了改善脂肪变性的获益作用，而辛伐他汀则在代偿期肝硬化患者中被证明具有降低门静脉压力的作用。但对于失代偿期肝硬化患者来说，辛伐他汀会显著增加横纹肌溶解症风险，应该禁用。
完全不经过肝脏代谢的普伐他汀，带来转氨酶升高的风险相对更低，是服用其他他汀类药物肝功能出现异常，不能耐受其他他汀治疗的替代选择之一，但普伐他汀降脂作用只有中低强度，其降脂强度弱是不可回避的缺点。因此对于心血管疾病的预防来说，还是应该在肝脏安全耐受的前提下，选择更强效的他汀来使用。
肌肉副作用谁更小？
他汀带来的肌肉疼痛，乏力，疲劳感等不良反应，是他汀最常见的不良反应，也是导致患者停用他汀的主要问题。虽然他汀真正导致横纹肌溶解等肌病的发生率仅为万分之一到万分之四，但现实世界中，吃他汀出现肌肉相关副作用的比例高达10%到20%。
从他汀类药物的选择来看，亲水性的普伐他汀，瑞舒伐他汀等一般具有较强的肝脏选择性，在肝外组织的暴露量相对较低，从理论上发生肌肉不良反应的风险较低。但总体来看，瑞舒伐他汀（特别是高强度用药时）也会带来肌肉副作用，而普伐他汀，匹伐他汀对肌肉的影响相对更小。
多药联用谁更安全？
很多朋友在服用他汀之外，还要服用多种其他药物，这种情况下，他汀的选择还需要着重考虑药物相互作用的安全性问题。
阿托伐他汀，辛伐他汀，洛伐他汀主要通过肝药酶CYP3A4代谢，是特别需要注意药物相互作用的他汀，如果服用对于肝药酶CYP3A4有抑制作用的相关药物，如某些抗真菌药，大环内酯类抗生素，某些抗病毒药物等，都需要注意不要选择此类他汀。
普伐他汀不经过肝脏肝药酶系统代谢，因此，与其他药物产生相互作用的风险相对更低，是多种药物合用最安全的他汀之一。匹伐他汀也是几乎不经过肝药酶CYP3A4系统代谢的他汀，对于服用抗HIV相关药物（如阿扎那韦，利托那韦，奈韦拉平）的患者，可以作为优先选择。
老年人用药的安全性
老年人对于药物代谢的生理储备下降，更容易出现不良反应，而且同时也因为多种慢病需要同时服用多种药物，因此他汀的安全用药选择也至关重要。
普伐他汀作为对肝功能、肌肉影响相对较小，而且药物相互作用也较小的他汀，可以作为尚无心血管疾病的老年人进行初级预防的优先选择，而对于已有心血管疾病的老年人，在安全耐受的基础上，优先选择阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等强效他汀带来的绝对获益则更大。如果选择阿托伐他汀，建议选择10mg到20mg的中低剂量，能够更好地保障他汀的用药安全性。
啰嗦这么多，是希望大家能够明白一个道理，不管是哪种他汀类药物，都有它自己的优缺点，不可能在降脂强度、用药安全等各个维度上做到“完美”，如何选择他汀用药，我们既要考虑心血管疾病风险控制的强度要求，也要结合自身情况评估潜在的副作用风险，保持长期用药的安全性，只有适合自己的，才是最好的，这句话在他汀用药选择方面，同样适用。
参考文献：
- de Pádua Borges R, Degobi NAH, Bertoluci MC. Choosing statins: a review to guide clinical practice. Arch Endocrinol Metab. 2021 Nov 1;64(6):639-653.
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