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《金匮要略》
第八十八讲
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《金匮要略》第八十八讲（上）
《金匮要略》第八十八讲（下）
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笔记整理：27班若兰
复习妇人产后病脉证治前二条文：
问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚，多出汗，喜中风，故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。
刚生产的女士有三种疾病：病茎、病郁冒、大便难。病痉是因为出汗出血太多，痉病即角弓反张。有汗柔痉是栝楼桂枝汤证。无汗初始阶段用葛根汤；如非常严重，大便燥结，用承气汤。
病郁冒是因为脑贫血，这种病郁冒在产后百脉俱虚时要注意防护，不要吹风，这时特别容易脑贫血，是因为气血亏，营卫也不足，要用到小柴胡汤。
大便难很好理解，因为这时不只外虚，里边肠胃也虚，消化吸收功能差，又大量吃鸡蛋等高营养高蛋白的东西，便秘就很常见，可外用蜜煎方。
“亡血复汗，寒多，故令郁冒”，又出血又出汗又遭遇外感，应接不暇而出现脑贫血。“亡津液，胃燥，故大便难”，这里条文自己就解释了大便难的原因。
产妇郁冒，其脉微弱，不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。方见呕吐中。
“产妇郁冒，其脉微弱，不能食，大便反坚，但头汗出”，产妇出现脑贫血或血压低，头晕，脉微而且弱，说明津亏血少，血液及营养液不足。“不能食”代表胃肠道虚消化系统功能下降，就容易拉稀，气虚血少，不能吃饭还拉肚子，营养液不足，病人就会“大便反坚”。便秘感觉像实证，实际不是，还是虚证，因为不能吃饭，肠液胃液不能濡养润滑，大便反而干燥。“但头汗出”只有头上出汗是因为虚。
“所以然者，血虚而厥”，厥指手脚冰凉，是血不足以运输营养和热能到手脚。“厥而必冒”，冒是头晕脑贫血，“冒家欲解，必大汗出”，人在要好的时候都很容易头眩晕，是暝眩反应。本身气虚血少津亏，又遭受剧烈外感，这时要想解决问题，一定会大大地出一阵汗，甚至会颤栗而大汗出，会抖会头晕，有暝眩反应病会好得快。
“以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出”，阳气往上顶，还是会出一点汗，其他地方出不来汗。“所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之”，呕不能食，这里没有说到忽冷忽热、胸胁苦满、口苦咽干目眩、偏头痛等情况，就直接给了小柴胡汤主之，只要呕不能食，又气虚血少津亏的这种感冒，就用小柴胡汤来调理。
只要产后感冒，不用考虑桂枝汤等，上来就是小柴胡汤，因为刚生产后百脉俱虚，气虚血少津亏，即使没有胸胁苦满、往来寒热，也用小柴胡汤，可盲打，一锤定音。
“亡阴血虚，阳气不盛，故当汗出”，出过汗又出过血，并不是特别彪悍的体质基础，但是阳气独盛，心有余而力不足，这种情况下用小柴胡汤。产妇要坐好月子，最好别感冒，听老人话，别吹对流风，保养好。多吃小米粥、鸡蛋，海参可促进刀口愈合。多吃点鱼，鲫鱼汤可防止出现产后水肿。当归芍药散即美人散吃一吃，可促进产后苗条，气血充盈，又不容易生病。
病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。方见痉中。
“病解能食”是外感病已好，胃气恢复能吃饭了。可过了七八天又开始发热，大概率是胃家实，“大承气汤主之”是最高可以用到大承气汤。实际用调胃承气汤、小承气汤、大黄甘草汤的概率更高，还有白虎汤、人参白虎汤、人参白虎汤加味都合适，择一方用之即可。产后百脉俱虚，需要温补，哪怕是发疯、手足濈然汗出，都不会上来就用大承气汤，不可能用寒凉之药及攻伐之品。
产后腹中疞痛，当归生姜羊肉汤主之，并治腹中寒疝，虚劳不足。
当归生姜羊肉汤方见寒疝中。
在讲寒疝时讲到过当归生姜羊肉汤，当归滑滑的补血，还可润肠，生姜健胃，羊肉补充营养。产后腹中疞痛是因气血不足，所谓虚者补之，不荣则痛。
产后身体疼痛一般会用新加汤，重用生姜把药力顶到外面来。现在是腹中疼痛，里面肠胃或子宫疼痛，用当归生姜羊肉汤。虚性的不荣则痛，在体表则是新加汤主之，在腹腔在体内则是当归生姜羊肉汤主之。
当归生姜羊肉汤还可以催奶，因为气血充足奶水就充足。这是虚者，下面是瘀者，也就是实者，实堵也会导致疼痛。
产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。
“产后腹痛，烦满不得卧”，这属于实者，实者通之，不通也会痛。不荣则痛，不通则痛，直接对标性地展示出来。产后腹痛，是因瘀堵，实证而烦满不得卧，枳实芍药散主之。
枳实芍药散的构成：
枳实（烧令黑勿太过）、芍药等分。
上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。并主痈脓，以麦粥下之。
枳实烧令黑就是炒枳实，炒过后有焦苦之性，不仅可以祛浊水可以撑开，甚至还有强心作用，连血液里的瘀血也可以往外排，芍药又可祛除腹痛。
上二味处打散，服方寸匕是3-5克，日服三次。“并主痈脓，以麦粥下之”，麦粥用大麦小麦都可以，和肝养心健脾，补充营养，不是用水送服，而是用麦粥送服。
枳实芍药散针对多种痈脓都可以用，比如乳痈、胆结石以及宫腔粘连。生完小孩后宫腔粘连，可以用枳实芍药散加厚朴，再加陈皮、桂枝、生姜，只要有张力有冲击力的药都行，这样就不需要手术去剥离。
枳实芍药散之所以能够针对烦闷不得卧，是因为里边有浊液，即恶露，是瘀血夹杂大量黏液等浊物未及时排出体外，所以产后腹痛，烦闷不得卧。
枳实芍药散不仅能够祛浊水减轻腹痛，而且对于子宫有显著的兴奋作用，对产后子宫脱垂、子宫复位不全都可以用枳实芍药散来恢复子宫弹性，便于二次受孕。生完一胎后二胎怀不上的，常会用到枳实芍药散。
枳实芍药散的合方使用：
枳实芍药散常合方使用赤豆当归散，比如刚才讲到生完一胎二胎怀不上，单用枳实芍药散很难起作用。一般有上热下寒，唇口干燥，可枳实芍药散合方温经汤。但只是身上有地方长斑发黑，一般是里边有久败浓，长时间有陈旧性污秽脓液在身体里，有脓就用赤小豆当归散，赤小豆去脓，当归活血。
枳实芍药散还可以加引经药，往上走，加桔梗；再往上走可加粉葛根；往下走，可加牛膝。枳实芍药散主要针对脏水和脏血。
师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。
“师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散”，肚子疼痛肯定用芍药，枳实芍药散是起手第一式。“假令不愈者”，用完后没好或没好利索，“此为腹中有干血着脐下”，在肚脐下一定是有陈旧性脏血瘀血，这在古代被称之为“干血”，“宜下瘀血汤主之。亦主经水不利”，下瘀血汤就该上派上用场了。
下瘀血汤构成：
大黄二两，桃仁二十枚，䗪虫二十枚（熬，去足）。
上三昧，末之，炼蜜合为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之。新血下如豚肝。
下瘀血汤的构成是大黄、桃仁、䗪虫，䗪虫就是土元、土鳖虫。
上三味打成粉，不是直接煮，而是炼蜜和为四丸。蜜甘以缓之，提供营养。以米酒一升200毫升，或今天的白酒用一小盅，还是用水煮，不要久煮，沸后最多煮10分钟就行，煎一丸，取八合160毫升，一口气喝下去。煮丸药不是直接吃丸药，要煮一煮才吃。
“新血下如豚肝”，这儿的“新血”有人质疑说不应该是新血，应该是瘀血，或是干血，反正应该是污血是黑的。因为下如豚肝，豚就是猪，如猪肝的颜色，就是陈旧性瘀血。
解除掉陈旧性瘀血，这里没有用水蛭、牛虻、地龙等，而是用土元，因土元针对陈旧性瘀血，不只活血化瘀，还有补益之能，可以补虚。土元性情和缓，又相对偏寒凉，有消炎作用，妇科炎症也常会用到土元。土元可单用，也常加红花，针对妇女腹中痛，也常加牛膝和王不留行。
下瘀血汤的适应证：
第一针对产后恶露不净，还会引发妇科炎症，盆腔炎，有瘀血，直接用下瘀血汤。
第二产后胎盘残留或用药物做流产时，没有完全流掉，有剧烈腹痛用下瘀血汤，无剧烈腹痛用桂枝茯苓丸。
第三是宫外孕，先用7-10天的下瘀血汤清理掉，到后边大黄可减量用。马上跟进的第二张方剂是枳实芍药散，用上一个月，就不会二次宫外孕。
第四是脑震荡后遗症也常用到它。如果是脑震荡，可以用下瘀血汤加桔梗、粉葛根。如果下肢腿断了，下瘀血汤去掉大黄，加上桃仁、䗪虫，再加上牛膝、杜仲、金毛枸脊、黑老虎、牛大力、枸杞子、骨碎补、补骨质等会恢复很好。
第五中风后遗症，如果出现中风血症，一般用补阳还五汤。如有剧烈头疼偏头痛，就要用下瘀血汤。有腹痛头疼腿疼，只要受了外伤有瘀血，是瘀血造成的，直接用下瘀血汤。
本内容为《金匮要略》学习笔记，仅供学习经方参考，身体不适请线下就医！
笔记整理：5班小左
一、复习：（中医是技术活，识字的人都能学会）。
（1）、芎归胶艾汤（亦可用于老人脑出血，要快速止血）：川芎15g 当归20g 白芍20g 生地20g 艾叶15g 阿胶10g 干姜（炮姜）15g 炙甘草10g
（2）、喜讯：同学用猪苓汤解决了肾结石痛到要打杜冷丁的问题，王文龙老师补充应加枳实芍药散。
肾结石：猪苓汤+ 枳实芍药散 / 当归贝母苦参丸
猪苓汤（清热利尿）：猪苓15g 茯苓15g 泽泻15g 阿胶15g 滑石15g。
枳实芍药散（助排，汤剂）：枳实25g 白芍30g。
当归贝母苦参丸（炎症）：当归10g 贝母10g 苦参10g。
（3）、产后三病：1、病痉；2、病郁冒； 3、大便难。
1、病痉（津血亏，角弓反张/ 有汗为柔痉；无汗为刚痉）：
A、有汗为柔痉宜瓜蒌桂枝汤（桂枝15g 白芍15g 炙甘草10g 生姜15g 大枣12个 天花粉10g）。
B、 无汗为刚痉宜葛根汤，诸承气汤方
葛根汤（葛根40-60g 桂枝10g 白芍10g 炙甘草10g 生姜15g 大枣12个 麻黄10-15g）。
诸承气汤方：
①大黄甘草汤（入食即吐）：大黄5-10g 炙甘草5-10g。
②调胃承气汤（积食在胃）：大黄10g 炙甘草10g 芒硝10g（后下）。
③ 小承气汤（积在小肠，脐周痛）：大黄20g 炙枳实30g 炙厚朴30g。
④大承气汤（积在大肠）：大黄20g 炙枳实40g 炙厚朴40g 芒硝10g（后下）。
2、病郁冒（急性脑贫血，气血虚，做好月子），小柴胡汤（柴胡15-30g 黄芩10-15g 红参15g 半夏20g 生姜15g 大枣12个）。
3、大便难：
①开塞露（应急，不可久用）。
②当归散（血虚水肿）：当归20g 川芎20g 白芍20g / 黄芩20g 白术10g诸药打粉，10g/3次/天。
③蜜煎方：蜂蜜收膏稍作冷后搓成条，大人的为大拇指大小，小孩的为小拇指大小。
④麻子仁丸（攻实，脾约）：麻子仁220g 杏仁120g 大黄240g 炙枳实120g 炙厚朴30g 白芍120g 与等量的蜂蜜和丸，约9g一次。
产妇郁冒（因血虚而脑供血不足，休克），其脉微弱（气血不足，津亏血少），不能食（胃肠虚），大便反坚（胃肠的津液失养），但头汗出（诸阳之汇，虚-津亏血少，而只在头部汗出）。所以然者，血虚而厥（血不养四肢才冷），厥（外感后手脚寒，血在躯干部打仗，脑门后背滚烫）而必冒（脑供血不足），冒家欲解，必大汗出（寒从汗出，瞑眩反应）。以血虚下厥，孤阳上出（上热下寒），故头汗出。
所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚（肠胃津液亏），呕不能食（半夏生姜），小柴胡汤主之（上焦得通，津液得下，胃气因和）。方见呕吐中。
小柴胡汤（气虚血少津亏，调脾养气血）：柴胡15-30g 黄芩10g 半夏20g 红参15g 炙甘草15g 生姜15g 大枣12个。
1、产后注意事项：
①、房间通风，但不可对着宝妈吹，用温热的毛巾擦身，
②、 饮食：用海参（促进伤口愈合），小米粥（养胃），鸡蛋（补蛋白，促气力），鲫鱼汤（利水）。
③、当归芍药散（活血化瘀，祛水肿）：当归60g 川芎120g 白芍240g 白术60g 茯苓60g 泽泻120g 诸药打粉，10g/3次/天。
二、新课：
病解（用小柴胡汤好了）能食，七八日更发热者，此为胃实（食积），大承气汤主之。方见痉中。
1、大黄甘草汤（入食即吐）：大黄5-10g 炙甘草5-10g。
2、调胃承气汤（积食在胃）：大黄10g 炙甘草10g 芒硝10g（后下）。
3、小承气汤（积食在小肠，脐周痛）：大黄20g 炙枳实30g 炙厚朴30g。
4、大承气汤（积食在大肠，潮热汗出）：大黄20g 炙枳实40g 炙厚朴40g 芒硝10g。
5、 白虎人参汤（口燥渴或身热而渴，心烦）：知母30g 石膏40g 炙甘草10g 粳米30g 红参15g （待命：天花粉10g补津液；饭前喝通便更快）。
产后腹中疞痛，当归生姜羊肉汤主之，并治腹中寒疝，虚劳不足。
当归生姜羊肉汤方见寒疝中。
当归生姜羊肉汤（补虚，强体，催乳）：当归30g（补血） 生姜25g（温胃祛水） 羊肉250g（温阳）。
1、不荣则痛：
①在里为：当归生姜羊肉汤（同上）。
②在表为：
瓜蒌桂枝汤：桂枝15g 白芍15g 炙甘草10g 生姜15g 大枣12个 天花粉10g。
产后腹痛，烦满（实）不得卧，枳实芍药散主之。
枳实芍药散方（不通则痛，减轻腹痛，对子宫有兴奋作用，帮助子宫复位，有利于下次受孕）
枳实烧令黑（祛浊液，恶露，瘀血），勿太过芍药等分
上二味，杵为散，服方寸匕（10g），日三服。并主痈脓（乳痈，宫腔粘连，枳实芍药散+厚朴），以麦粥（和甘养心健脾；营养粥-海参小米粥）下之。
枳实芍药散的应用：
1、枳实芍药散+厚朴（内膜粘连）：枳实25g 白芍30g + 厚朴30g （待命：桂枝15g / 陈皮15g / 生姜15g）。
2、生完一胎，第2胎难受孕。
①、枳实芍药散+赤小豆当归散（炎性体质，黑斑-陈旧性瘀血+炎症）：炒枳实，白芍，赤小豆，当归，诸药等量打粉，10g/3次/天，营养粥送服。
②、枳实芍药散+温经汤（寒凝血瘀引起的上热下寒，唇口干燥）：炒枳实25g 白芍30g / 吴茱萸5-10-15g 麦冬30g 半夏20g 桂枝10g 白芍10g 桃仁10g 丹皮10g 当归10g 川芎10g 红参10g 阿胶10g 生姜10g 炙甘草10g。
师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血（陈旧的瘀血）着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。
下瘀血汤方
大黄二两（10g）桃仁二十枚（15-20g）䗪虫（土元，补虚，消炎，陈旧隐藏的瘀血）二十枚，熬，去足
上三味，末之，炼蜜合为四丸，以酒一升（200ml；黄酒100ml+水100ml，水开后10分钟），煎一丸，取八合（160ml），顿服之。新血（瘀血）下如豚肝。
注：土元即能活血化瘀还能补虚，而水蛭，牛虻，地龙没有，因土元有和缓之性，偏于寒凉，能消炎、潜藏、补益、破陈旧性瘀血，常配伍红花5g 牛膝15-30g 王不留行10-15g。
下淤血汤的适应症：产后恶露不尽（有瘀血，盆腔炎），宫外孕（枳实芍药散善后），产后（药流）胎盘残留（桂枝茯苓丸或下瘀血汤），脑震荡后遗症，腹痛，腿痛，皆因有瘀血引起的痛（舌体不胖大，但有齿痕，舌底静脉暗沉粗大，身上起干皮，情绪不稳定，饭量大，易忘事）。
1、宫外孕：下瘀血汤（清恶露，用约7-10天）/ 枳实芍药散（用约一个月，让子宫恢复健康，禁房事）/ 当归赤小豆散（消炎化瘀血）。
大黄10-5g 桃仁15-20g 土元20g 黄酒100ml 蜂蜜50ml / 枳实25g 白芍30g / 当归30g 赤小豆30g。
2、产后或药流的胎盘残留：
①桂枝茯苓丸（隐约痛）：桂枝15g 白芍15g 桃仁15g 丹皮15g 茯苓15g。
②下瘀血汤（剧痛）：大黄10g 桃仁15-20g 土元20g 黄酒100ml 蜂蜜50ml。
3、脑震荡后遗症：
下瘀血汤去大黄加引经药：桃仁15-20g 土元20g 黄酒100ml 蜂蜜50ml / 桔梗15g 粉葛根30g。
4、病在下肢：
下瘀血汤去大黄加补益的：桃仁15-20g 土元20g 黄酒100ml 蜂蜜50ml / 牛膝15-30g 补碎骨15-30g 补骨脂15-30g 菟丝子15-30g 淫羊藿30-15g 枸杞子15-30g。
5、病在腰上：
下瘀血汤去大黄加补益的：桃仁15-20g 土元20g 黄酒100ml 蜂蜜50ml / 补骨脂15-30g 枸杞30g 金毛狗脊30g 杜仲30g 黑老虎30g 牛大力30g。
6、中风后遗证：
下瘀血汤去大黄加补益的：桃仁15-20g 土元20g 黄酒100ml 蜂蜜50ml / 粉葛根30g 补骨脂15-30g 菟丝子15-30g 淫羊藿30-15g 枸杞子15-30g。
本内容为《金匮要略》学习笔记，仅供学习经方参考，身体不适请线下就医！
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