案号：(2024)内04民终2286号
一、核心争议与法律焦点
本案的核心争议在于：被保险人周某全因“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛”住院，并实施了“心脏电生理检查+房间隔穿刺术+心脏射频消融术”，保险公司人寿保险内蒙古公司能否以“周某全所患疾病及实施的手术不符合保险合同约定的‘严重冠心病’和‘冠状动脉搭桥术’的定义”为由，拒绝赔付6万元重大疾病保险金？二审法院最终认定，保险合同对“严重冠心病”的定义明确具体，周某全的冠状动脉CT检查显示仅为“轻度狭窄”，且未进行冠状动脉造影检查，不符合合同约定的理赔标准；其所实施的手术亦不属于合同约定的“冠状动脉搭桥术”或“冠状动脉介入手术”，故保险公司不应承担赔偿责任。本案涉及的核心法律知识点包括：保险合同重大疾病条款的效力认定、不利解释原则的适用条件、限定治疗方式条款的性质、举证责任的分配。其中，最核心的保险原理是**“对价平衡原则”**——即保险合同的保险费率与承保风险应当保持平衡，保险人通过明确界定重大疾病的定义和范围，将承保风险限定在特定范围内，从而以合理的保费向投保人提供保障。如果随意扩大重大疾病的解释范围，将破坏保险精算的基础，损害全体投保人的利益。
二、案件事实全景
2015年3月28日，周某全作为投保人为本人在人寿保险内蒙古公司处投保了“人保寿险无忧一生重大疾病保险”。2015年3月29日，该保险合同生效。合同约定：保险期间为终身，年交保险费3846元，缴费期间15年，基本保险金额为6万元。合同第2.4条保险责任约定，被保险人自合同生效之日起180日后因疾病，初次被确诊患有合同约定的重大疾病，保险公司按基本保险金额给付重大疾病保险金。合同第7.17条对“重大疾病”进行了明确定义，其中第5项“冠状动脉搭桥术”要求“实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术”，并明确“冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内”；第44项“严重冠心病”要求“根据冠状动脉造影检查结果确诊的三支主要血管严重狭窄性病变（至少一支血管管腔直径减少75%以上和其他两支血管管腔直径减少60%以上）”。
2023年6月16日，周某全因“突发晕厥3天”入住赤峰市医院，住院5天。主要诊断为“心律失常、阵发性心房颤动”，其他诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心脏射频消融术后、高血压病2级（极高危）、晕厥”等。住院期间，医院为周某全实施了“心脏电生理检查+房间隔穿刺术+心脏射频消融术”，住院花费74017.76元。术后周某全病情好转，于2023年6月21日出院。
出院后，周某全向人寿保险内蒙古公司申请理赔。2023年7月26日，人寿保险内蒙古公司作出《理赔拒付通知书》，以“所患疾病不属于合同约定的重大疾病”为由拒绝赔付。周某全不服，遂向内蒙古自治区林西县人民法院提起诉讼，请求判令人寿保险内蒙古公司赔付保险金6万元。
一审法院认为，重大疾病是一个不确定概念，保险合同仅以列举方式解释重大疾病而未设置兜底条款，应适用不利解释原则，认定周某全所患冠状动脉粥样硬化性心脏病属于重大疾病，判令人寿保险内蒙古公司赔付保险金6万元。人寿保险内蒙古公司不服，上诉至内蒙古自治区赤峰市中级人民法院。二审法院撤销一审判决，改判驳回周某全的全部诉讼请求。
案件事实时间节点：
1.2015年3月28日：周某全作为投保人为本人在人寿保险内蒙古公司处投保“人保寿险无忧一生重大疾病保险”，基本保额6万元。
2.2015年3月29日：保险合同生效，保险期间终身。
3.2023年6月16日至6月21日：周某全因“心律失常、阵发性心房颤动”等疾病在赤峰市医院住院5天，实施了“心脏电生理检查+房间隔穿刺术+心脏射频消融术”。
4.2023年7月26日：人寿保险内蒙古公司作出《理赔拒付通知书》，以“所患疾病不属于合同约定的重大疾病”为由拒赔。
5.2024年：周某全向内蒙古自治区林西县人民法院提起诉讼，一审判决人寿保险内蒙古公司赔付保险金6万元。
6.2024年6月5日：内蒙古自治区赤峰市中级人民法院作出二审判决，撤销一审判决，驳回周某全的全部诉讼请求。
三、核心保险原理：对价平衡原则
（一）原理的起源与内涵
“对价平衡原则”是保险法中最为核心的精算原则之一。其起源可以追溯到17世纪英国的海上保险实践。其基本含义是：保险合同的保险费率与承保风险应当保持平衡，即保险人收取的保费应当与其承担的风险相匹配。这一原则要求保险人在厘定保费时，必须基于大数法则和精算原理，对承保风险的发生概率和损失程度进行科学评估。如果保险人承担的风险范围过宽，将导致保费不足，影响保险公司的偿付能力；如果风险范围过窄，将导致保费过高，损害投保人的利益。因此，保险合同中关于保险责任范围（包括重大疾病的定义）的约定，是对价平衡原则的具体体现。
（二）国外法律规定
1.英国：英国《2015年保险法》虽然没有直接规定对价平衡原则，但其关于“公平陈述义务”的规定，实质上体现了对价平衡的精神。该法要求投保人向保险人公平陈述所有重大事实，以便保险人能够准确评估风险、厘定保费。如果投保人未能履行该义务，保险人可以解除合同或调整保费。
2.美国：美国各州保险法普遍要求保险费率必须“充足、合理、不具歧视性”，这实质上是对价平衡原则的法定化。美国《保险监管官协会（NAIC）示范法》明确规定，保险费率的厘定必须基于合理的精算假设，不得过高或过低。
3.德国：德国《保险合同法》第19条关于投保人如实告知义务的规定，以及第20条关于保险人调整保费权利的规定，均体现了对价平衡原则。德国法认为，保险合同是建立在双方信息对称基础上的风险分担协议，任何一方提供的信息不准确，都可能导致对价失衡。
（三）我国法律规定
我国《保险法》虽然没有直接使用“对价平衡原则”这一术语，但该原则的精神贯穿于保险法的各项制度中。《保险法》第十六条关于如实告知义务的规定，旨在确保保险人能够准确评估风险，维护对价平衡。《保险法》第五十二条关于危险程度显著增加时保险人可以增加保费或解除合同的规定，也体现了对价平衡原则。《保险法》第三十条关于不利解释原则的规定，则是在对价平衡原则与保护被保险人利益之间寻求平衡。
《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》由中国保险行业协会和中国医师协会联合发布，对重大疾病的定义和范围进行了统一规范。该规范的制定，正是基于对价平衡原则——通过统一疾病定义，确保不同保险公司的重大疾病保险产品具有可比性，防止保险公司通过模糊定义来扩大或缩小承保范围，从而维护保险市场的公平竞争和消费者的合法权益。
（四）学者论述
我国著名保险法学者李玉泉教授在其《保险法》一书中指出：“对价平衡原则是保险法的核心原则之一，其功能在于确保保险合同的公平性和可持续性。保险人通过精算确定保费，投保人通过支付保费获得保障。如果保险责任范围被随意扩大，将导致保费不足，最终损害全体投保人的利益。因此，法院在解释保险合同时，应当尊重保险人对风险的精算评估，不能随意扩大保险责任范围。”【1】
（五）通俗解释
“对价平衡原则”可以用一个简单的例子来理解：假设你买了一份重疾险，保费是每年1000元，保额是10万元。保险公司是根据精算数据来定价的——比如，根据统计数据，每1000个健康人中，每年有1个人会得合同约定的重疾。那么，保险公司收取的1000元保费中，就有100元是用来赔付这1个人的。如果法院判决保险公司必须赔付一个得了“感冒”的人，那么保险公司就需要从保费中拿出更多的钱来赔付，导致保费不足。最终，保险公司要么提高保费，要么破产，要么拒绝承保。这对所有投保人都是不公平的。因此，对价平衡原则要求，法院在解释保险合同时，必须尊重保险公司的精算基础，不能随意扩大保险责任范围。
（六）结合本案的分析
在本案中，人寿保险内蒙古公司上诉的核心逻辑是：保险合同对“严重冠心病”的定义明确具体，周某全的病情不符合该定义，因此不应赔付。这一逻辑的背后，正是对价平衡原则的体现。
保险合同第7.17条第44项对“严重冠心病”的定义为：“指根据冠状动脉造影检查结果确诊的三支主要血管（左冠状动脉主干和右冠状动脉，或前降支、左旋支和右冠状动脉）严重狭窄性病变（至少一支血管管腔直径减少75%以上和其他两支血管管腔直径减少60%以上）。”这一定义是保险公司基于精算数据厘定保费的基础。保险公司在定价时，假设只有符合这一严格标准的冠心病患者才能获得赔付。如果法院将任何程度的冠心病都认定为“严重冠心病”，将导致保险公司的赔付成本大幅增加，破坏对价平衡。
二审法院在判决中明确指出：“案涉《人保寿险无忧一生重大疾病保险条款》第7.17条对重大疾病进行了明确定义，其中‘严重冠心病’条款对于保险公司应当理赔的‘冠心病’约定明确具体……被上诉人周某全所患冠状动脉粥样硬化性心脏病所做冠状动脉CT三维成像检查的影响意见为：前降支近段混合斑，管腔轻度狭窄，右冠状动脉近中段软斑，管腔轻度狭窄，并非严重狭窄性病变，且被上诉人周某全未对冠状动脉粥样硬化性心脏病进行冠状动脉造影检查，故被上诉人周某全所患冠状动脉粥样硬化不符合保险合同约定的‘严重冠心病’的理赔范围。”
这一认定完全符合对价平衡原则的要求。法院尊重了保险公司对风险的精算评估，没有随意扩大保险责任范围，从而维护了保险合同的公平性和可持续性。
四、法律知识点分析
知识点一：保险合同重大疾病条款的效力认定
（一）法律原理
重大疾病保险条款中，对“重大疾病”的定义通常采用“列举+定义”的方式，即明确列出具体的疾病名称，并对每种疾病的诊断标准作出详细规定。这些定义和标准，是保险合同的核心内容，属于保险责任范围的约定，而非免责条款。因此，其效力认定应当遵循合同自由原则，只要不违反法律强制性规定，就应当认定为有效。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”【2】这一规定明确了免责条款的范围。重大疾病的定义和范围，是对保险责任范围的约定，而非免除或减轻保险人责任的条款，因此不属于免责条款，保险人无需对其进行提示和说明。
（二）法理分析
重大疾病条款的效力认定，其法理基础在于“合同自由原则”和“对价平衡原则”。保险合同是双方自愿签订的，合同条款是双方意思表示一致的产物。只要条款不违反法律强制性规定，就应当认定为有效。同时，重大疾病的定义是保险公司基于精算数据厘定保费的基础，如果随意否定其效力，将破坏对价平衡，损害全体投保人的利益。
从立法目的看，重大疾病条款的效力认定，旨在维护保险合同的稳定性和可预期性。投保人购买保险时，已经知晓合同约定的重大疾病范围，并据此决定是否投保。如果法院事后否定条款的效力，将导致投保人的预期落空，也损害保险公司的合理信赖。
（三）经济分析
从经济学视角看，重大疾病条款的效力认定，能够降低保险交易的成本。如果重大疾病的定义可以被随意否定，保险公司将无法准确评估风险、厘定保费，导致保险市场失灵。同时，这也会激励保险公司设计更清晰、更公平的条款，减少条款模糊引发的争议。
（四）交易原理
从交易原理看，重大疾病条款的效力认定，体现了“风险分配”原则。保险公司通过明确界定重大疾病的定义和范围，将承保风险限定在特定范围内。投保人支付保费，获得的是对特定风险的保障。如果法院随意扩大风险范围，将导致风险分配失衡。
（五）结合本案的分析
在本案中，人寿保险内蒙古公司上诉主张，案涉保险合同中关于重大疾病的定义及种类不属于免责条款，保险人无需向投保人进行提示说明义务。二审法院虽然没有直接回应这一主张，但其判决实质上认可了重大疾病条款的效力。
二审法院认定：“案涉《人保寿险无忧一生重大疾病保险条款》第7.17条对重大疾病进行了明确定义，其中‘严重冠心病’条款对于保险公司应当理赔的‘冠心病’约定明确具体。”这一认定表明，法院尊重了合同条款的约定，没有否定其效力。
一审法院的错误在于，将重大疾病条款视为“不确定概念”，并以此为由适用不利解释原则。二审法院纠正了这一错误，明确指出重大疾病的定义是明确具体的，不存在两种以上解释。
知识点二：不利解释原则的适用条件
（一）法律原理
《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”【3】
这一规定确立了不利解释原则，但其适用是有条件的：第一，必须是格式条款；第二，必须存在两种以上合理解释；第三，必须是在穷尽通常解释方法后仍无法确定唯一含义的情况下才能适用。
（二）法理分析
不利解释原则的适用条件，体现了“穷尽通常解释”的原则。法院在解释合同条款时，应当首先尝试按照通常理解予以解释。只有在通常理解无法得出唯一结论时，才能适用不利解释原则。这一设计旨在防止该原则被滥用，避免法院随意作出有利于被保险人的解释。
从立法目的看，不利解释原则旨在保护投保人、被保险人的合法权益，弥补其在信息获取和理解能力上的不足。但该原则并非对保险人的惩罚，而是对格式条款拟定者未尽到清晰表述义务的后果承担。如果条款本身清晰明确，不存在歧义，就不能适用不利解释原则。
（三）经济分析
从经济学视角看，不利解释原则的适用条件能够降低司法成本。如果法院可以随意适用该原则，将导致大量保险纠纷进入诉讼程序，增加司法负担。通过设定严格的适用条件，可以引导法院优先采用通常解释方法，减少不必要的诉讼。
（四）交易原理
从交易原理看，不利解释原则的适用条件体现了“合同自由”与“合同正义”的平衡。一方面，尊重合同双方的约定；另一方面，在约定不明确时，保护弱势方的利益。
（五）结合本案的分析
在本案中，一审法院认为，重大疾病是一个不确定概念，保险合同仅以列举方式解释重大疾病而未设置兜底条款，应适用不利解释原则。这一认定是错误的。
二审法院纠正了一审法院的错误，明确指出：“案涉《人保寿险无忧一生重大疾病保险条款》第7.17条对重大疾病进行了明确定义，其中‘严重冠心病’条款对于保险公司应当理赔的‘冠心病’约定明确具体。”既然条款是明确具体的，就不存在两种以上解释，因此不能适用不利解释原则。
人寿保险内蒙古公司在上诉理由中也指出：“案涉保险合同中重大疾病的定义及病种范围是按照《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》进行的确定，每种重大疾病定义为医学中的科学定义，均不存在两种或者两种以上解释。”这一主张得到了二审法院的支持。
知识点三：限定治疗方式条款的性质
（一）法律原理
限定治疗方式条款，是指保险合同中将被保险人的治疗方式作为理赔条件的条款。例如，本案中约定“冠状动脉搭桥术”要求“实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术”，并明确“冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内”。
这类条款的性质认定，关键在于其是否属于《保险法》第十九条规定的无效条款。《保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”【4】
（二）法理分析
限定治疗方式条款是否无效，需要根据具体情况进行判断。如果该条款不合理地限制了被保险人的治疗选择权，导致被保险人无法获得理赔，则可能被认定为无效。但如果该条款是对保险责任范围的合理界定，则可能被认定为有效。
从立法目的看，该规定旨在防止保险人通过格式条款不合理地限制被保险人的权利。被保险人有权根据自身病情选择最佳的治疗方式，而不必受保险合同关于治疗方式的限制。但这一权利并非绝对，如果限定治疗方式条款是基于医学科学和精算数据的合理约定，就应当被认定为有效。
（三）经济分析
从经济学视角看，限定治疗方式条款的设计体现了“风险控制”原则。保险人通过限定治疗方式，可以控制赔付成本，降低保险费率。如果该条款不合理地限制了被保险人的治疗选择权，则可能导致被保险人无法获得应有的保障，损害保险合同的公平性。
（四）交易原理
从交易原理看，限定治疗方式条款的效力认定体现了“格式条款控制”原则。保险人作为格式条款的提供者，应当对条款的内容进行公平合理的设定。如果限定治疗方式条款不合理地减轻了保险人的责任，应当受到司法审查。
（五）结合本案的分析
在本案中，周某全所实施的手术是“心脏电生理检查+房间隔穿刺术+心脏射频消融术”，该手术是用于治疗心律失常的，而非治疗冠心病的。保险合同约定的“冠状动脉搭桥术”要求“实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术”，而“冠状动脉介入手术”要求“首次实际实施了冠状动脉球囊扩张成形术、冠状动脉支架植入术或激光冠状动脉成形术”。周某全所实施的手术，既不属于“冠状动脉搭桥术”，也不属于“冠状动脉介入手术”。
二审法院认定：“被上诉人周某全因心律失常所实施的‘心脏电生理检查+房间隔穿刺术+心脏射频消融术’亦不属于保险合同约定的‘冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）’或‘冠状动脉介入手术’等重大疾病应予理赔的范畴。”
这一认定是正确的。保险合同对治疗方式的限定，是基于医学科学和精算数据的合理约定。心律失常和冠心病是两种不同的疾病，其治疗方式也不同。保险公司承保的是冠心病及其特定治疗方式，而非所有心脏疾病的治疗方式。周某全所患疾病主要是心律失常，其所实施的手术也是用于治疗心律失常的，因此不属于保险责任范围。
知识点四：举证责任的分配
（一）法律原理
在民事诉讼中，举证责任的基本原则是“谁主张，谁举证”。在保险纠纷中，这一原则的具体适用为：被保险人/受益人主张保险金请求权，需证明保险事故的发生及损失符合合同约定；保险人主张免责，则需证明免责事由的存在。
（二）法理分析
举证责任的分配体现了“公平”和“效率”原则。被保险人作为保险金请求权的主张者，应当证明其请求权的成立，即证明其患有合同约定的重大疾病。保险人作为免责事由的主张者，应当证明免责事由的存在。
从立法目的看，举证责任的分配旨在平衡双方利益，防止一方滥用诉讼权利。
（三）经济分析
从经济学视角看，举证责任的分配能够降低诉讼成本。由主张权利的一方承担举证责任，符合“谁主张，谁举证”的基本原则，能够激励当事人积极收集证据，提高诉讼效率。
（四）交易原理
从交易原理看，举证责任的分配是“风险控制”的延伸。被保险人既然主张保险金请求权，就应当提供证据证明其符合合同约定的理赔条件。
（五）结合本案的分析
在本案中，周某全主张其患有合同约定的重大疾病，应当提供证据证明其病情符合“严重冠心病”的定义。然而，周某全的冠状动脉CT检查显示仅为“轻度狭窄”，且其未进行冠状动脉造影检查。因此，周某全未能提供充分证据证明其病情符合合同约定的理赔标准。
二审法院认定：“被上诉人周某全所患冠状动脉粥样硬化性心脏病所做冠状动脉CT三维成像检查的影响意见为：前降支近段混合斑，管腔轻度狭窄，右冠状动脉近中段软斑，管腔轻度狭窄，并非严重狭窄性病变，且被上诉人周某全未对冠状动脉粥样硬化性心脏病进行冠状动脉造影检查，故被上诉人周某全所患冠状动脉粥样硬化不符合保险合同约定的‘严重冠心病’的理赔范围。”
这一认定是正确的。周某全未能完成其举证责任，应当承担举证不能的不利后果。
五、医学原理分析
本案涉及的核心医学问题是：冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）与严重冠心病的区别，以及心律失常与冠心病的关系。
根据现代医学原理，冠心病是指冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭和猝死。冠心病的严重程度，取决于冠状动脉狭窄的程度和范围。
“严重冠心病”通常指三支主要血管（左冠状动脉主干和右冠状动脉，或前降支、左旋支和右冠状动脉）严重狭窄性病变。根据《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》，严重冠心病的诊断标准为：至少一支血管管腔直径减少75%以上，且其他两支血管管腔直径减少60%以上。这一标准是基于医学科学和临床实践的合理界定。
在本案中，周某全的冠状动脉CT检查显示：“前降支近段混合斑，管腔轻度狭窄，右冠状动脉近中段软斑，管腔轻度狭窄。”所谓“轻度狭窄”，通常指管腔直径减少小于50%。这与“严重冠心病”要求的“至少一支血管管腔直径减少75%以上”相去甚远。因此，周某全所患冠心病不属于“严重冠心病”。
此外，周某全的主要诊断是“心律失常、阵发性心房颤动”，而非冠心病。心律失常和冠心病是两种不同的疾病，虽然冠心病可以导致心律失常，但并非所有心律失常都是由冠心病引起的。周某全所实施的手术“心脏电生理检查+房间隔穿刺术+心脏射频消融术”，是用于治疗心律失常的，而非治疗冠心病的。
六、法律原理背后的逻辑
（一）重大疾病条款效力认定的逻辑：合同自由与精算公平的平衡
重大疾病条款效力认定的核心逻辑，在于平衡“合同自由原则”与“精算公平原则”之间的张力。从合同自由的角度看，保险合同是双方当事人在平等自愿基础上达成的合意，法院应当尊重当事人的意思自治，不能轻易否定合同条款的效力。从精算公平的角度看，重大疾病的定义是保险公司基于大数法则和精算原理厘定保费的基础，如果法院随意否定这些定义，将导致保险公司的赔付成本失控，最终损害全体投保人的利益。
这一逻辑的具体展开如下：第一，合同自由是保险市场的基础。投保人购买保险时，已经知晓合同约定的重大疾病范围，并据此决定是否投保。如果法院事后否定条款的效力，将导致投保人的预期落空，也损害保险公司的合理信赖。第二，精算公平是保险市场的生命线。保险公司通过精算确定保费，投保人通过支付保费获得保障。如果保险责任范围被随意扩大，将导致保费不足，影响保险公司的偿付能力，最终损害全体投保人的利益。第三，法院的角色是“守门人”而非“立法者”。法院在解释保险合同时，应当尊重保险人对风险的精算评估，不能随意扩大保险责任范围。只有在条款存在歧义或违反法律强制性规定时，法院才能介入调整。
在本案中，二审法院的判决正是这一逻辑的生动体现。法院没有因为周某全确实患有冠心病就认定其属于“严重冠心病”，而是严格依据合同约定的定义和标准进行判断。这一做法既尊重了合同自由，也维护了精算公平。
（二）不利解释原则适用条件的逻辑：穷尽通常解释与防止滥用
不利解释原则适用条件的核心逻辑，在于“穷尽通常解释”原则与“防止滥用”原则之间的平衡。从穷尽通常解释的角度看，法院在解释合同条款时，应当首先尝试按照通常理解予以解释，只有在通常理解无法得出唯一结论时，才能适用不利解释原则。从防止滥用的角度看，如果法院可以随意适用不利解释原则，将导致大量保险纠纷进入诉讼程序，增加司法负担，也损害保险公司的合理利益。
这一逻辑的具体展开如下：第一，通常解释是首选方法。法院在解释合同条款时，应当首先按照通常理解予以解释，即按照一般人的理解来解释条款的含义。如果通常理解能够得出唯一结论，就不需要适用不利解释原则。第二，不利解释原则是最后手段。只有在通常理解无法得出唯一结论时，才能适用不利解释原则。这一设计旨在防止该原则被滥用，避免法院随意作出有利于被保险人的解释。第三，举证责任在主张方。主张适用不利解释原则的一方，应当证明条款存在两种以上合理解释。如果无法证明，就不能适用该原则。
在本案中，一审法院的错误在于，没有首先尝试按照通常理解解释合同条款，而是直接适用了不利解释原则。二审法院纠正了这一错误，明确指出合同条款是明确具体的，不存在两种以上解释，因此不能适用不利解释原则。
（三）限定治疗方式条款效力认定的逻辑：治疗选择权与风险控制的平衡
限定治疗方式条款效力认定的核心逻辑，在于平衡“被保险人的治疗选择权”与“保险人的风险控制权”之间的张力。从治疗选择权的角度看，被保险人有权根据自身病情选择最佳的治疗方式，而不必受保险合同关于治疗方式的限制。从风险控制的角度看，保险人通过限定治疗方式，可以控制赔付成本，降低保险费率，从而以更合理的保费向投保人提供保障。
这一逻辑的具体展开如下：第一，治疗选择权是基本权利。被保险人有权根据自身病情选择最佳的治疗方式，这是医疗伦理和患者自主权的基本要求。如果限定治疗方式条款不合理地限制了被保险人的治疗选择权，导致被保险人无法获得理赔，则可能被认定为无效。第二，风险控制是保险经营的需要。保险人通过限定治疗方式，可以控制赔付成本，降低保险费率。如果限定治疗方式条款是基于医学科学和精算数据的合理约定，就应当被认定为有效。第三，区分“合理限定”与“不合理限制”。法院在审查限定治疗方式条款时，应当区分“合理限定”与“不合理限制”。如果该条款是对保险责任范围的合理界定（如区分不同疾病的治疗方式），则应当认定为有效；如果该条款不合理地限制了被保险人的治疗选择权（如要求必须采用某种特定治疗方式），则可能被认定为无效。
在本案中，周某全所实施的手术是用于治疗心律失常的，而非治疗冠心病的。保险合同对“冠状动脉搭桥术”和“冠状动脉介入手术”的限定，是基于医学科学和精算数据的合理约定，而非不合理地限制被保险人的治疗选择权。因此，二审法院认定该条款有效，周某全所实施的手术不属于保险责任范围。
（四）举证责任分配的逻辑：信息优势与诉讼公平
举证责任分配的核心逻辑，在于平衡“信息优势”与“诉讼公平”之间的张力。从信息优势的角度看，保险人作为专业机构，拥有更强的调查能力和信息获取渠道，由其承担免责事由的举证责任，更为公平和高效。从诉讼公平的角度看，被保险人作为保险金请求权的主张者，应当证明其请求权的成立，即证明其患有合同约定的重大疾病。
这一逻辑的具体展开如下：第一，信息优势方承担更多举证责任。保险人作为专业机构，拥有更强的调查能力和信息获取渠道，由其承担免责事由的举证责任，更为公平和高效。如果要求被保险人证明“自己未患某种疾病”或“死亡与某种疾病无关”，将使其陷入“证明不存在”的困境，极不公平。第二，主张权利者承担初步举证责任。被保险人作为保险金请求权的主张者，应当提供初步证据证明其患有合同约定的重大疾病。如果被保险人未能提供充分证据，应当承担举证不能的不利后果。第三，举证责任的转移。在被保险人完成初步举证后，举证责任转移至保险人。保险人如果主张免责，应当提供证据证明免责事由的存在。
在本案中，周某全主张其患有合同约定的重大疾病，应当提供证据证明其病情符合“严重冠心病”的定义。然而，周某全的冠状动脉CT检查显示仅为“轻度狭窄”，且其未进行冠状动脉造影检查。因此，周某全未能完成初步举证责任，应当承担举证不能的不利后果。二审法院的认定完全符合举证责任分配的逻辑。
七、法律规定的演化
我国保险法关于重大疾病保险条款的规定，经历了一个从“模糊”到“清晰”的演化过程。
早期，重大疾病保险的条款往往较为笼统，仅列举疾病名称，未对诊断标准作出详细规定，导致理赔纠纷频发。2007年，中国保险行业协会与中国医师协会联合发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，对25种常见重大疾病的定义和诊断标准进行了统一规范。2020年，该规范进行了修订，将疾病种类扩展至28种，并进一步细化了诊断标准。
这一演化过程，体现了保险行业对“标准化”和“透明化”的追求，旨在减少条款模糊引发的争议，保护消费者权益。同时，这也体现了对价平衡原则的要求——通过统一疾病定义，确保不同保险公司的重大疾病保险产品具有可比性，防止保险公司通过模糊定义来扩大或缩小承保范围。
八、结语
本案是一起典型的重大疾病保险理赔纠纷。二审法院的判决，旗帜鲜明地捍卫了“对价平衡原则”和“合同自由原则”。它告诉我们，保险合同对重大疾病的定义是明确具体的，法院不能随意扩大解释范围。被保险人要想获得理赔，必须证明其病情符合合同约定的定义和标准。
正如美国法学家奥利弗·温德尔·霍姆斯所言：“法律的生命不在于逻辑，而在于经验。”本案的判决，正是司法经验对保险实践的一次深刻校正。它提醒保险公司，在制定保险条款时，应当确保定义清晰、标准明确；它也提醒广大投保人，在购买保险时，要仔细阅读条款，特别是重大疾病的定义和理赔标准，确保自己购买的保险能够覆盖自己关心的疾病。
在保险交易中，对价平衡原则是基石。保险公司通过精算确定保费，投保人通过支付保费获得保障。只有双方都尊重这一原则，保险合同才能公平订立，保险市场才能健康发展。
引用观点备注
【1】李玉泉：《保险法》，法律出版社。该观点指出“对价平衡原则是保险法的核心原则之一，其功能在于确保保险合同的公平性和可持续性”。
【2】《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，来源：最高人民法院民法典合同编通则司法解释理解与适用.pdf。该条将“比例赔付或者给付”认定为“免除保险人责任的条款”。
【3】《中华人民共和国保险法》第三十条，来源：15、保险纠纷 2024.pdf。该条确立了保险合同格式条款的不利解释原则。
【4】《中华人民共和国保险法》第十九条，来源：15、保险纠纷 2024.pdf。该条明确了格式条款无效的情形。
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