近日，国家医疗保障局正式印发《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》（以下简称《五年计划》），明确了未来五年监管工作的指导思想、基本原则、主要目标和重点任务。
《五年计划》提出，通过五年的时间，基本建成宽严相济、标本兼治、综合施策，全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，实现震慑态势进一步巩固、智能监管能力明显提升、监管机制更加完备、制度更加健全、主体自我管理主动性有效提升、基金使用行为更加规范、基金运行环境深度净化、医保治理体系和治理能力现代化水平显著提升。
为了实现上述目标，《五年计划》从“重拳治标、技术赋能、源头治本”三个方面明确了未来5年的具体举措。
1.重拳治标
推动监督检查全面覆盖：“十五五”期间，力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖。国家飞检每年覆盖全国所有省份，5年覆盖全国地级市；省级飞检每年覆盖全省所有地级市（区、县）、5年覆盖所有县；市县医保部门结合实际，5年实现辖区内定点医药机构和医保经办机构现场检查全覆盖。首次提出探索长护险专项飞行检查，同时推动开展军地联合飞行检查。
丰富监督检查形态：坚持四个“相结合”，即年度飞检、专项飞检与“点穴式”飞检相结合；直接指定与随机抽查相结合；明察与暗访相结合；全覆盖检查与重点突破相结合。
强化处置整改：严格飞检问题处置，对涉嫌欺诈骗保的机构，坚决中止或解除医保定点协议；严肃飞检问题整改，属地医保部门要按规定时限报送整改方案及整改报告。
2.技术赋能
健全大数据监管模型矩阵，聚焦典型违法违规行为、特殊群体、药品耗材等重点领域，构建覆盖全链条、全周期的监管模型。
完善事前事中事后全流程智能监管体系，推进医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管“三道防线”建设，力争“十五五”期间实现定点医药机构事前提醒全覆盖。
同时，创新探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用，重点聚焦药品追溯码、人工智能赋能医保监管等方面，坚持创新驱动，全面推动医保监管从“被动应对”向“主动防控”转变，实现全链条、智能化、穿透式监管。
3.源头治本
从法律制度、监督检查、信用管理等七大维度发力，着力构建系统完备、科学规范、运行有效的长效监管格局。
健全医保基金监管法律制度体系，推动形成统一规范的行政执法标准体系；完善“以上查下、交叉互查”“点线面结合”等高效管用的监管机制；坚持宽严相济、实事求是的治理机制；建立激励约束并重的信用管理机制，探索定点医药机构和参保人信用评价体系；同时构筑全民参与的社会监督机制，强化精准滴灌的教育引导，推动形成主动自律的良好生态。
国家医保局表示，《五年行动计划》明确了未来五年监管框架，通过建立起全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，全面强化医保基金监管，为合规经营的定点医药机构创造良好发展环境和生态秩序，以高水平的安全监管，助力医保、医疗、医药高质量发展。
撰文 | 梅斯医学综合整理
编辑 | 目兮
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