引言
抗菌药物在预防和治疗感染性疾病中发挥着不可替代的作用，但不合理地使用抗菌药物也可导致细菌产生耐药性1。抗微生物药物耐药性（AMR）对全球卫生与发展构成威胁，现已成为人类面临的十大全球公共卫生威胁之一2。为遏制AMR，世界卫生组织及各成员国积极推广抗菌药物管理（AMS）策略，以减少抗菌药物不合理使用情况3。
AMS策略是通过建立科学化管理机制，实现以患者为中心的抗菌药物精细化、常态化、标准化和科学化管理目标的策略，是国际公认的抗菌药物合理使用最有力的管理办法4。本文对医疗机构实行AMS的必要性、实行AMS过程中存在的问题以及实行AMS的关键步骤进行了阐述，旨在为医疗机构做好AMS提供建议，促进医院高质量发展。
一、医疗机构实行AMS必要性
新时代要求公立医院逐步走上高质量发展的道路5，公立医院高质量发展以医疗质量为前提6，要求医疗机构在规范自身诊疗行为的基础上，从自身资源消耗入手，加强精细化管理，控制医疗成本7。建立AMS体系，有利于保障医疗质量、节约医疗成本、实现绩效考核达标，从而促进医院高质量发展。
● 保障医疗质量：医疗服务质量是医院生存和发展的基础，医疗质量真正的内涵就是要做到及时、安全、有效5,6。医疗机构实施AMS有利于：①提高给药时机的合理率8；②提高治疗的总有效率9；③降低不合理用药发生率；④降低不良反应的发生率10；⑤降低住院患者抗菌药物使用强度；⑥降低多重耐药菌的检出率（表1）1，对于保障医疗质量有重要意义。
表1 医疗机构实行AMS对医疗质量的影响
●节约医疗成本：公立医院若想实现长远发展，必须重视成本管理，优化成本管理，戴上精细化管理的“紧箍咒”，提质增效7。某医疗机构通过实行AMS，落实以下措施：①科学制定抗菌药物管理制度并不断改进；②科学控制各项指标；③深度处方点评以提升药物治疗水平；④建立细菌耐药预警机制以延缓细菌耐药，减少了超疗程或超指征的不合理用药，降低了患者的人均抗菌药物费用（图1）11，并有助于规避医保拒付问题12。
图1 AMS干预前后患者人均抗菌药物费用的变化
●实现绩效考核达标：实施AMS还可以帮助医疗机构实现等级评审和绩效考核的达标。某医院通过强化特殊级抗菌药物的使用管理，使抗菌药物临床应用各项指标得到了进一步优化，在当年的等级评审中得到了国家医院等级评审专家的认可及好评，顺利通过了等级评审13。此外，抗菌药物使用强度是三级公立医院绩效考核核心指标之一，医疗机构实行AMS有利于降低抗菌药物使用强度，助力绩效考核达标14，从而提升医院的竞争力，推进医院高质量发展15。
二、医疗机构实行AMS过程中存在的问题
我国AMS仍然处于起步阶段16，医疗机构实行AMS的过程中尚存在以下问题：
●对AMS的重视程度有待提高：国内一项调查纳入了58家医疗机构，其中部分医疗机对AMS的重视程度不足，如缺乏感染专家和感染团队（62.07%）、医院管理资金投入不足（67.24%）、医生拒改变处方习惯（53.45%）、缺乏领导层对抗菌药物管理的支持（55.17%）、抗菌药物管理工作优先级别低（48.28%）等，阻碍了AMS的推行17。
通过两网数据分析指导合理用药的能力有待提高：通过分析抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网数据，有助于指导临床合理使用抗菌药物18-19。然而，我国目前抗菌药物的使用情况、细菌耐药性监测和评估体系尚不完善，缺乏全面、准确的数据支持20，如某市48家医疗机构两网建设的达标率从三级综合医院到二级专科医院逐渐降低(图2)，通过两网数据分析指导合理用药存在一定难度21。
图2 某市48家医疗机构两网建设的达标率
●AMS的团队建设有待完善：AMS要求建立感染科医师、临床微生物检验人员、临床药师组成的三大技术支撑体系17。然而，我国临床药师制起步较晚，多数医院人员配备不足，据2022年调查显示：我国三级医院及二级医院每百张床位临床药师数分别仅0.65人、0.66人，与2007年美国每百张床位配备2.42名临床药师的水平相比仍有差距22-23。此外，当前基层医疗机构没有建立完善的医院感染管理体系，医院感染管理人员从事此项工作的年限均未超过5年，并且专、兼职人员的学历水平以大专和本科为主，配置人员的学历较低20。
●AMS的常态化机制有待建立：医疗机构应建立AMS的长效机制，实现AMS常态化24。要形成抗菌药物长效管理机制需要多部门的协作并且形成技术管理团队方可有效21。然而，研究显示，部分医院仍存在部门间沟通不畅、监测信息无法共享的问题3，可能影响AMS的常态化机制的建立。
●信息化建设有待改进：部分医院的信息系统中AMS模块功能较为简单，无法提供全面的抗菌药物使用、监测、评估和预警功能，对药敏结果、耐药性数据等缺乏有效的数据分析、决策支持、信息反馈机制，进而难以实现对不合理用药的实时干预和及时改进20。
三、医疗机构实行AMS的关键步骤
●建立AMS工作团队：构建一支由“行政＋临床＋技术”组成的AMS团队，由医疗院长担任组长，成员来自医务部、药学部、医院感染控制中心、检验科、临床科、护理部、网络信息中心等。依托AMS团队对院内抗菌药物的“选、管、用”进行科学化管理1。
●识别问题，并设定AMS目标：首先，根据上一年度的DDDs实际值，由抗菌药物点评专家组对各科室的抗菌药物合理使用情况，包括抗菌药物品种选择、用药时机、用药方式、用药疗程等进行摸底点评，识别抗菌药物应用中存在的问题25。并根据《国家抗菌药物临床应用管理评价指标及要求》的规定，设定具体管理目标，如：抗菌药物品种、品规数量要求，特殊使用级抗菌药物使用量占比，抗菌药物使用率，抗菌药物使用强度等26。此外，还应联合细菌耐药率对抗菌药物进行综合管理，①主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；②主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；③主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；④主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用27。
●落实以下管理措施：组建多学科（MDT）管理团队、召开AMS管理会、AMS团队主动深入临床、举行抗菌药物知识培训、建立处方点评制度、制定规范诊疗路径（表2）。
表2 医疗机构实行AMS需落实的管理措施
●完善评价考核体系：
► 建立可量化的评价指标：基于医疗机构抗菌药物使用的场景、合理性、经济性和应用后果，并通过查找文献和咨询专家，建立抗菌药物临床应用评价考核体系，可包括以下评价指标（图3）1。
图3 某院实行AMS需建立的评价指标
► 严格落实抗菌药物管理奖惩制度：对未达标科室在临床科主任会议上通报公示并处罚，包括对不合理使用抗菌药物的医生予以警告、限期整改、暂停／取消抗菌药物处方权，涉及科室予以警告、限期整改、科主任沟通约谈等25。
●AMS执行及评价的清单：依据上述内容，总结了AMS执行及评价的清单（表3）。
表3 AMS执行及评价的清单
四、医疗机构实行AMS的典型医院案例
●某医院借鉴AMS策略，通过建立AMS工作团队、构建高效与长效的工作机制、加强制度建设，做好顶层设计、落实抗菌药物全流程闭环管理（①加强知识宣教，把好培训教育关；②借助信息系统，规范临床使用关；③建立考核体系，重视监测评价关；④主动深入临床，落实反馈改进关）等措施，最后综合评价实施效果，选取了3个维度9项指标，构建抗菌药物临床应用评价考核体系，并对实施AMS前与实施后抗菌药物临床应用９项指标的变化情况进行综合评价与分析1。
●研究结果显示：实施AMS后，该院抗菌药物应用评价指标均明显改善（表4），充分说明AMS有助于促进医疗机构抗菌药物的合理应用，从而遏制细菌耐药性的发展1。
表4 抗菌药物临床应用９项指标的降幅
总结
AMS是加强抗菌药物临床合理使用的成功策略，医疗机构实行AMS有利于保障医疗质量、节约医疗成本、从而促进医院高质量发展。但是医疗机构实行AMS过程中，尚存在以下问题没有解决：对AMS的重视程度有待提高、通过两网数据分析指导合理用药的能力有待提高、AMS的团队建设有待完善、AMS的常态化机制有待建立、信息化建设有待改进等。医疗机构可通过建立AMS工作团队、识别问题，并设定抗菌药物管理目标、落实具体管理措施（组建MDT管理团队、召开AMS工作会、AMS团队深入临床、举行抗菌药物知识培训、建立处方点评制度、制定规范诊疗路径）、完善评价考核体系来规范医疗机构AMS的实行。
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