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金玮教授系统梳理从HFpEF治疗困境到SGLT2i破局的完整脉络，为临床实践提供了清晰指引。
射血分数保留的心衰（HFpEF）一直是心血管领域公认的棘手难题。由于疾病本身高度复杂、异质性强，临床曾长期陷入无特效药可用的窘境。随着钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）一系列重磅临床研究结果公布，HFpEF治疗迎来历史性转折，国内外权威指南也相继完成更新，为临床诊疗指明新方向。在第二十届东方心脏病学会议（OCC 2026）期间，特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院金玮教授，深度剖析HFpEF的诊疗困境、SGLT2i的临床价值，以及该类药物对我国HFpEF诊疗格局带来的深远影响。
困境溯源：HFpEF为何成为“心血管领域的未解难题”？
金玮教授首先指出，HFpEF的全球疾病负担极为沉重，约占所有心衰患者的一半[1，2]。欧洲数据显示，确诊心衰患者中50%–55%为HFpEF，以65岁以上女性人群居多[3]；美国数据显示HFpEF约占心衰病例的47%-50%，并存在显著的区域差异[4]。中国同样是心衰大国，HFpEF在住院心衰患者中占比超过50%[5]，且从心衰中心数据来看，住院HFpEF患者出院后30天、1年、3年死亡率分别达2.0%、11.9%和25.4%[2]，其危害不容小觑。
导致HFpEF临床管理陷入瓶颈的根本原因在于，对HFpEF疾病本质认知不足。HFpEF具有高度的复杂性、异质性和病因多样性。从人群特征来看，HFpEF患者多为老年人，女性居多，且合并肥胖、高血压、房颤、2型糖尿病、慢性肾脏病（CKD）的比例较高[1，2]。同时，HFpEF的病理生理机制极为复杂，其发病并非单一通路，而是涉及炎症、冠状动脉微血管功能障碍、心肌纤维化及舒张功能受损等多重机制[1，2]。由肥胖、高血压和2型糖尿病等合并症驱动的慢性炎症，会引发内皮功能障碍和氧化应激，进而促进间质性心肌纤维化与心室僵硬度增加[1，2]。冠状动脉微血管功能障碍可进一步导致心肌缺血，加剧纤维化重构和心肌僵硬度[1]。此外，神经内分泌激活与不良预后密切相关，而脂联素缺乏、内皮功能异常等因素也可诱发心室重构及左室舒张功能不全[1，2]。总体而言，多重机制共同作用，最终导致左心室舒张末期压力升高，并形成HFpEF的临床表现。
金玮教授强调，HFpEF患者面临着极为紧迫且巨大的未被满足的临床需求。尤其是随着射血分数升高，在射血分数降低的心衰（HFrEF）领域取得治疗获益的药物，包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、醛固酮受体拮抗剂（MRA）等治疗获益呈现递减趋势[6]。这深刻提示，HFpEF与HFrEF在病理生理机制上存在本质差异，这也可能是导致改善HFrEF结局事件的药物在HFpEF领域屡屡受挫的核心原因。这一困境反复提醒我们，HFpEF需要更具多效性的治疗药物，能够同时作用于多个病理生理环节，而非仅仅针对单一靶点。
破局之道：SGLT2i如何突破HFpEF治疗困境？
SGLT2i的问世打破了HFpEF“无有效治疗药物”的临床僵局。SGLT2i通过渗透性利尿、改善心肌代谢、抗炎及减轻心脏后负荷等多重机制，能够有效覆盖HFpEF的多个发病环节，成为破局的关键[7，8]。
金玮教授介绍，SGLT2i最早应用于糖尿病领域，随后成功“跨界”至心脏科，先在HFrEF领域取得重大突破，如今在射血分数>40%的HFpEF和射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）领域同样实现了破局。关键证据来自两项里程碑式研究。DELIVER研究[9]是在左室射血分数（LVEF）>40%心衰患者中开展的大规模临床研究，且纳入了射血分数改善的心衰（HFimpEF）患者。研究共纳入6263名患者，中位随访2.3年。结果显示，与安慰剂组相比，达格列净可降低HFpEF/射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）患者心血管死亡或心衰恶化风险达18%（HR：0.82，95%CI：0.73–0.92；P<0.001），且在第13天即可观察到两条曲线分离，临床获益迅速显现。此外，达格列净安全性良好，不良事件发生率与安慰剂相当。
EMPEROR-Preserved研究则证实，恩格列净在近6000例射血分数≥40%的慢性心衰患者中，与安慰剂相比，可显著降低心血管死亡或心衰住院复合风险21%（HR: 0.79, 95% CI: 0.69-0.90, P<0.001）[10]。两项研究相互印证，为SGLT2i在HFpEF/HFmrEF中的应用奠定了坚实的循证基础。
基于这些里程碑式研究，国内外权威指南迅速完成了更新。2022年，美国心力衰竭管理指南首次推荐SGLT2i用于HFpEF/HFmrEF患者，以降低心衰住院或心血管死亡风险（2a，B-R）[11]。2023年，欧洲心脏病学会（ESC）急慢性心衰诊断与治疗指南进一步升级推荐，明确将达格列净或恩格列净用于HFpEF/HFmrEF患者，以降低心衰住院或心血管死亡风险，并给予IA类推荐[12]。2024年发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南》同样对SGLT2i治疗HFpEF/HFmrEF患者给出了IA类推荐[13]。2025年，我国发布的《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2025》将SGLT2i列为强推荐、A级证据药物[2]。
格局之变：SGLT2i如何重塑中国HFpEF诊疗生态？
金玮教授表示，过去临床对HFpEF的治疗手段极其有限，SGLT2i是HFpEF治疗史上第一个真正具有里程碑意义的治疗药物。SGLT2i的临床普及，推动我国HFpEF诊疗实现了从“无药可医”到“有药可用”的根本性变革。如今，SGLT2i已成为全射血分数心衰治疗的一线药物，尤其在HFpEF治疗中，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》中仅SGLT2i获得ⅠA类推荐，足以印证其核心地位[13]。
依托全国心衰中心建设，我国HFpEF诊疗的同质化、标准化水平大幅提升。其中，SGLT2i使用率快速上升，2025年已达66.0%，其中标准版心衰中心使用率65.5%，而基层心衰中心更是达到了66.8%，基层医生的理念更新令人欣慰[14]。然而，金玮教授也指出，尽管进步显著，但心衰管理仍有不足。部分偏远地区、一级医疗机构及社区卫生服务中心的医生理念更新不够及时，HFpEF全程管理仍存在不到位、用药不及时的问题。未来应持续加强基层医生的系统化、规范化培训，推动HFpEF的早期诊断与早期治疗，进一步降低患者再住院率和死亡率，持续缩小国内外诊疗差距，全面提升心衰患者全生命健康周期的整体诊疗水平，最终实现患者长期生存率与生活质量的提升。
小结
从屡遭挫折到精准破局，HFpEF诊疗的发展历程，是心血管领域循证医学不断进步的生动缩影。SGLT2i凭借多靶点作用优势，打破了多年来的治疗僵局，依托充分的临床证据，成为HFpEF治疗的一线药物，不仅改善了患者预后，也重塑了我国心衰整体诊疗体系。
专家简介
金玮教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院，心脏内科，主任医师，博士研究生导师
中华医学会第十二届心血管病分会，心肌病学组，副组长
中国医师协会心血管内科医师分会第六届委员会，心力衰竭学组，副组长
上海市医学会第十二届心血管病委员会，心衰学组，组长
上海市医学会第二届慢病管理专科分会，副主任委员
以心力衰竭/心肌病诊疗为学术特色，先后主持国家自然科学基金7项
上海市科技创新行动计划优秀学术带头人，上海市卫生系统优秀学科带头人
上海医务工匠，获上海市卫生系统 “银蛇奖”
参考文献：
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[14]王华,李莹莹.中国心力衰竭防治进展报告（白皮书）[J].中国循环杂志,2026,41(04):318-342.
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审批编码： CN-185468 过期日期：2026-12-03
本文受访专家：金玮教授
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