开方子侥幸有效，经不住重复，那不行（上）|中药|全蝎|方剂|组方|配伍

王绵之老中医谈 “遣方用药” ：开方子侥幸有效，经不住重复，那不行（上）

1985年11月6日，北京中医学院王绵之教授曾来天津参加卫生部组织的“全国中医自学考试大纲审议会”，在此期问，我院教务处曾特邀他做了以“遣药组方的原则与灵活性”为题的学术报告，现根据记录整理，予以刊登，以飨读者。

我想以遣药组方的原则性与灵活性为题，说说自己学习和运用方剂的一些体会。

01 什么叫中药？

先谈谈什么叫中药？三年前我们编药典时，讨论过这个问题，究竟哪些算中药，哪些不算中药？解释很多，讨论后基本得到认可。中药是在中医理论指导下来治病的东西，它包括植物、动物、矿物以及一些初级的化学物质。

说中药纯粹是天然药，不尽然，因为在古代，我们的祖先在化学上就有成就，葛洪炼丹嘛。有些药我们今天还用。又例如乳香、没药、血竭、苏合香油。这些东西，很难说是完全天然的，和橡胶一样，经过了加工，所以中药不能用“天然”二字作为概括。

02 中药是不是就是中国产的药？

另外，中药是不是就是中国所产的药？并不全是。现在有些化学药物，是中国的原料，中国制造的，但不叫中药。就像“麻黄素”片剂，我并不叫中药。

外来的东西，我们不用它来治病，也不叫中药。酸辣汤中的胡椒面是当做调味用的，中药里常用的豆蔻、砂仁，在有些国家和地区也做调料用，吃牛羊肉非放它不成，副食店里卖的比药店里还多，人们不讲它的性味归经，功能主治，而是看放多少做出的肉更好吃。

丁香、肉挂比山柰、桂皮的味好，于是就放丁香、肉桂，而不想它们有什么区别，是温胃呢，还是补命门之火。

在岭南地区，人们常嚼食槟榔，知道它可以消滞，低制山峦瘴气，而并没有更多的中药知识。

其实，它们既有性味归经，又有功能主治，有一套理论，是中医理论的一个成组部分，在临床上用于辨证论治，这就是中药的概念。

过去说中药是中草药，如果把中药理解为一把草药，那就混乱了。草药有没有？有。在边远地区有草药医，他们主要使用当地的特产药，有经验，无理论。所以我希望恢复中医药这个词。

03 归经争议与组方原则

关于归经的问题，曾有过争论，有人反对，认为没有道理。有些西药，根据它们的药物作用，对人体某一个部位特别敏感；某种抗菌素对哪一类细菌最敏感，既然西药有这种理论，中药有同样的远择性现象，为什么不承认？

现在经络的实质虽然尚末找到，但是通过各种实验已经证明，经络确实存在。用现代科学仪器测定也证明中药确实有它的归经，也就是中药对于人体某部分的选选性作用。归经的问题现在都承认了。

关于组方的原则，过去教材所写的容易产生某些误解，即人为组成原则是君、臣、佐、使，实际上不单纯是这样。

我们概括成一句话，叫“方从法出，法随证立”。指导遣药组方的是治法，而治法是通过辨证得出来的，是环环相扣。治法和证是针锋相对，简单地说是寒病用热药、热病用寒药，虚则补、实则泻。在辨证立法的基础上选择合适的药物，按君、臣、佐、使的配伍组成方剂。方剂主要应从法、从证，只有这样，这个“方”才有效。

治法和证针锋相对。所谓“热因热用”“寒因寒用”等，称反治。如果抛开假象，究其实质，也是正治。例如，“痢疾当头下”，属通因通用法。痢者，大便不利也，所以利字上面加个“疒”字旁。大便通利有了病，故当通调，但是决不是说再给他泻一通。

04 中医辨证论治

再讲一讲辨证问题。“证”是什么？过去总是争论。中医辨证辨的是什么？从医史来看，中医开始是病。如汉末的五十二病方，是后来给加的名字。它所有的方都是指的病，全有病名，只是后来逐渐把一百多个病归纳成五十二个病。那么五十二个病就不同于五十二个方。

《汉书·艺文志》中提到“医经七家”“经方十一家”。其经方都是指的病。如《五藏六府痹十二病方》《五藏六府疝十六病方》《风寒热十六病方》等，都是病。并且认识到一种病在不同时间有不同表现，同是一个病，也有不同类型，所以“十二病”也好，“十六病”也好，都是几十卷的医药方书。由此可知这肯定不是指十二个方，十六个方，这是对病的进一步认识。

祖国医学认识病，是先从宏观开始的，逐渐深入，又把每一个病区别为不同的证。是通过大量的、细致的、深刻的临证观察总结而认识证的。奠定中医辨证论治体系的是《伤寒杂论》，全书共三百九十七条。

中医所讲的“证”，是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括。它揭示了病理变化的实质。例如麻黄汤和桂枝汤，分别用于风寒表实证与风寒表虚证。“风寒表实”或“风寒表虚”，就这么四个字，即把疾病发展到这个阶段的所有表现概括了，实质抓住了。中医辨证，就是将疾病概括、判断为某种性质的证。

中医讲辨证论治。所谓“同病异治”“异病同治”，是着眼于“证”，“证同治亦同，证异治亦异”。一个病的不同发展阶段，表现为不同的证，所以不可能从头到尾用一种治法。如果一个人病了三年，自始至终用一张方子，这就把中医的特点和优势丢掉了。

一九七二年，我给西学中班同学上课，并在阜外医院带他们实习，接触的都是心脏病，如风心病、冠心病、心肌病等等。同学们要我把这些病分分类，似定一些通用的协定处方，指出有什么特效药。

这种心情可以理解，到实习结束时，他们明白了，我看了九个西医无法治疗的心肌病，一共用了十三个方，在九个病人身上都交替服用了，无法归纳。方剂是从法出的，法是从证立的，中医的“证”是在辨病的前提下进一步的认识，是更深刻、更细致、更具体了。当然，中医书中有些证名不十分科学，但这不是主流。

方剂可以发挥药物的最佳疗效。一首完整的方剂，应该是所有的药，通过配伍组合成的一个有机整体。

我们可以用“相辅相成”“相反相成”八个字来归纳方剂的用药。相辅相成是相类同的药物加在一块使用疗效更好，或者它有这个长处，但还缺点什么，而另一个给补上了。相反相成，则不仅指反佐，还有攻补兼施，寒热并用，升降同用等等。

徐灵胎曾说：

“以草木之偏性，攻藏府之偏胜，必能知彼知己，多方以制之，而后无丧身殒命之忧”。

药物进入人体，如何更好地发挥作用，这就需要调剂，发挥各种药物各自具有的若干特性和作用。通过配伍，还可以使药物的性能发生改变。这也是药物配合成方后的妙用。

例如，全蝎与蜈蚣的镇痉作用有强弱之不同。如果把全蝎的作用看成一，那么蜈蚣则是它的三倍。照此推算，等量的全蝎与蜈蚣同用，应该是全蝎作用的四倍，其实不然，而是七倍。

白芍这个药敛阴益营酸收，有的书上还记载有散结破积的作用。“真武汤”中为什么用白芍？它不在于因为辛热之品而伤阴，也不在于因为大量的利水而伤阴，而是使水不暴行，也不留邪。风心病的腹水，用真武汤效果很好，若去掉白芍，效果就差了，病人容易口干、咽干、心烦。在这个方剂里，若单就白芍的性能讲，就难于解释圆满了。

“黄龙汤” 中用桔梗，为什么？临床病人既不咳嗽，又不痰多，用不着开肺、祛痰。但是根据中医的理论，肺与大肠相表里，肺主一身之气，上至咽门，下到魄门。用“大承气”泻下的同时，再用桔梗开宜肺气，即有提壶揭盖的意思，肺气一开，大肠更好通利，使泻下药物更能奏效。

开肺气，也使一身之气更活了，再用人参、当归、甘草，就不会甘壅。不从辨证论治角度来考虑而单纯从药物性能上来处方，就很难想到用桔梗。

由此可见，只有通过辨证立法，把药物配伍组合成方，才能发挥它的最佳治疗效果。

这里我顺便提一下治则、治法这两个名词概念。单纯从文字上说容易混，可是做为医学名词，它们各有各的定义。像《伤寒论》中的合病、并病两个名词一样，各有各的含意，不能相混。

治则，是在整体观念和辨证论治精神指导下制定的，对临床立法、处方、用药，具有普遍指导意义。治法，是对具体病证有针对性采取的治疗方法。治则与治法不同，治则是用以指导治疗方法的总则，治法是治则的具体化。

当然治法里又有大法、中法、小法。如“汗法”中有辛温解表，而辛温解表剂中每一个方子的每一个功用都是一个小法，我们处方最后都落实在小法上，决不能在大法、中法上处方。这次会议，我们审定方剂学教学大纲，有时抠方方剂功用中的某一个字，抠一个字干什么？就是抠哪个细法，使它更准确。

以上主要谈的是遣药组方的原则性。它是非常严格的，离开它，就不能组成一个好方子，尽管在治疗当中可以侥幸取功，但是它经不住重复。现在不是常讲，在临床上重复次数越多越科学吗？不能说我是一次性有效，那不行。

方剂学是辨证论治中最务实的一门学科，理法方药融为一体，与各科的关系密切，是临床课的桥梁，是治疗的主要工具。中医之所以站的住，就是有系统的理论，遵照理论，按原则造药组方，能够取得最佳疗效。也正因为如此，中医才历经反复，能够复兴。

05 病案举例

对于医案，我向来要求真实、准确，三十年前看的病，因为没有原始病历，要把方药的份量说得很清楚，那就有点七拼八凑了。今天我举的病例都有原始资料。

病案一

一九八二年四月四日曾治一老太太名叫郭兰英，八十一岁，原患脑软化症，过去曾给她治过。她有个儿子在海外，四十年不见了，希望维持多话几年，有机会与儿子见见面。