2026 GINA最新发布：难治性及重症哮喘指南（附全文PDF）|合并症|哮喘指南|治疗|难治性|高危人群

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2026年5月5日，全球哮喘防治倡议(GINA)发布最新版2026 GINA 哮喘指南；2026年6月，GINA又发布了2026版难治性及重症哮喘指南，该指南是基于5月发布的GINA 2026指南所制定。

有需要的小伙伴，可以点击左下角“阅读原文”下载资源，包括：2026年GINA哮喘指南、2026年GINA难治性及重症哮喘指南（PDF全文+幻灯），同时附2025版GINA指南PDF。

难治性及重症哮喘指南主要包括以下内容：（1）成人和青少年难治性哮喘的检查与管理；（2）评估和治疗重症哮喘；（3）评估、管理和监测持续进行的重症哮喘治疗

定义：未控制哮喘、难治性哮喘和重症哮喘

未控制哮喘：包括以下一项或两项：

症状控制不佳（症状频繁或频繁使用缓解药、哮喘导致活动受限、因哮喘夜间憋醒）
频繁急性发作（≥2次/年）需口服糖皮质激素（OCS），或严重急性发作（≥1次/年）需住院治疗。

难治性哮喘：是指在给予中-高剂量吸入性糖皮质激素（ICS）联合第二种控制药物（通常为长效β₂受体激动剂，LABA）或联合维持性OCS治疗后，哮喘仍处于未控制状态；或者需要高剂量治疗才能维持良好症状控制并降低急性发作风险。在许多情况下，控制不佳可能源于可改变的因素，如吸入技术不正确、依从性差、吸烟或合并症，或诊断错误。

重症哮喘：是难治性哮喘的一个亚型。是指在充分依从最大优化高剂量ICS-LABA治疗并处理了各种促发因素后，哮喘仍处于未控制状态；或者在降低高剂量治疗时病情加重。因此，目前“重症哮喘”是一个回顾性标签。它有时被称为“严重难治性哮喘”，因为其定义是相对抵抗高剂量吸入治疗。然而，随着生物制剂的问世，“难治性”一词已不再恰当。如果哮喘在纠正了吸入技术、依从性等可改变因素后显著改善，则不应归类为重症哮喘。

成人和青少年难治性哮喘的检查与管理

1、确认诊断

若患者在中高剂量ICS联合另一种控制药物（如LABA）或维持性OCS治疗后，仍存在持续性哮喘症状和/或急性发作，或需要高剂量ICSLABA治疗才能维持良好症状控制并预防急性发作，则归类为难治性哮喘。

2、查找导致症状和急性发作的因素

系统性地排查可能导致症状控制不佳、急性发作或生活质量差，且可被治疗的因素。最重要的可改变因素包括：吸入技术不正确（见于高达80%的患者）、依从性欠佳（见于高达75%的哮喘患者）、合并症、可改变的危险因素和诱因（如吸烟、电子烟）、规律使用或过度使用SABA、焦虑、抑郁及社会和经济问题、药物副作用。

3、审查并优化管理方案

审查并优化哮喘治疗，以及第2步中发现的合并症和危险因素的管理。包括：
提供哮喘自我管理教育
优化哮喘药物：确认吸入器适合患者；通过现场演示和回授法检查纠正吸入技术，每次就诊时均复查吸入技术；处理依从性差的问题。
考虑非药物辅助治疗：如戒烟、体育锻炼、健康饮食、减重、黏液清除策略、疫苗接种（包括流感和呼吸道合胞病毒疫苗）、肺康复和呼吸训练。
对第2步中发现的合并症和可改变危险因素进行治疗
考虑在中剂量ICS基础上加用非生物制剂药物，如LABA、LAMA、LTRA（若尚未尝试过）。注意孟鲁司特的神经精神不良反应风险。
若当前未使用，可考虑短期（3–6个月）试用高剂量ICS-LABA。

4、约3–6个月后评估治疗反应

安排复诊以评估上述干预措施的效果。复诊时间取决于临床紧急程度以及治疗方案变更情况。

评估治疗反应时，应特别审查：

症状控制情况（症状频率、SABA缓解药使用、因哮喘夜间憋醒、活动受限）
自上次就诊以来的急性发作情况及处理方式
药物副作用
吸入技术和依从性
肺功能
患者满意度和顾虑

优化治疗后哮喘是否仍控制不佳？

是：若哮喘仍控制不佳，则很可能符合重症哮喘诊断。若此前尚未转诊，应尽可能将患者转至专科或重症哮喘门诊。

否：若哮喘现已控制良好，可考虑降级治疗。首先减量/停用OCS（若在使用中），并检查有无肾上腺皮质功能不全；然后考虑停用其他附加治疗；再减少ICS剂量，但不可停用ICS。

降级治疗后哮喘是否会变得控制不佳？

是：若降级高剂量治疗后哮喘症状失控或出现急性发作，则很可能符合重症哮喘诊断。恢复至之前的治疗剂量以重新获得良好控制，若尚未转诊，应尽可能转至专科或重症哮喘门诊。

否：若降级治疗后症状和急性发作仍维持良好控制，则患者不属于重症哮喘。继续优化管理即可。

调查重症哮喘表型并考虑非生物制剂治疗

5、进一步检查并为患者提供支持

进一步的评估和管理应由专科医生进行，最好在有条件的多学科重症哮喘门诊开展。

在专科层面可考虑哪些额外检查？

可酌情进行额外检查，以识别导致症状和/或急性发作的较罕见合并症及鉴别诊断。

检查应基于临床怀疑，可包括：

胸部X线或高分辨率胸部CT（若尚未进行），包括用于识别黏液栓、支气管扩张和肺气肿
对于早发持续性气流受限的哮喘患者，或CT显示肺气肿但吸烟史很少者，考虑检测α₁抗胰蛋白酶缺乏症
针对临床相关过敏原的过敏原检测：皮肤点刺试验或特异性IgE（若尚未进行）
其他气道/肺部疾病的检查，如阿司匹林加重性呼吸系统疾病（AERD）、CRSwNP、诱导性喉梗阻、阻塞性睡眠呼吸暂停、变应性支气管肺曲霉病（ABPA）、支气管扩张、气管支气管软化及感染（如结核），根据临床怀疑及其他发现来决定
骨密度扫描，因为维持或频繁使用OCS或长期高剂量ICS存在骨质疏松风险
针对OCS或高剂量ICS其他不良反应的检查，如晨起血清皮质醇用于评估肾上腺皮质功能不全
针对可能导致呼吸道症状、急性发作或生活质量差的其他非肺部疾病的检查，如GERD、心力衰竭、肺栓塞性疾病、焦虑、抑郁，根据临床怀疑和已有检查结果来决定。

若血嗜酸性粒细胞≥300/µL，应查找并治疗非哮喘病因，包括寄生虫，因为血嗜酸性粒细胞增多可能由寄生虫感染引起，且若患者存在未经治疗的寄生虫感染，使用OCS或生物制剂可能导致播散性疾病。慢性类圆线虫感染通常无症状。

若发现嗜酸性粒细胞显著增多（如血嗜酸性粒细胞≥1500/µL），应考虑嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）等病因。

若已排除导致患者症状和急性发作的其他原因，则重症哮喘诊断成立。

6、评估重症哮喘表型

下一步是评估患者的炎症表型——是否存在2型炎症的证据？

什么是2型炎症？

大多数重症哮喘患者存在2型炎症的证据。其特征通常为存在白介素（IL）-4、IL-5和IL-13等细胞因子，这些因子由适应性免疫系统在识别过敏原时产生。2型炎症通常以痰液和血液嗜酸性粒细胞升高或呼出气一氧化氮（FeNO）增高为特征，可能伴有特应性和IgE升高；而无2型炎症证据的患者通常中性粒细胞增多。

单次低水平血嗜酸性粒细胞计数不能排除2型哮喘，可能反映水平的波动性。

在许多哮喘患者中，规律正确使用ICS后2型炎症迅速改善，这些患者不属于重症哮喘。在重症哮喘中，2型炎症可能相对抵抗高剂量ICS。可能对OCS有反应，但应避免使用OCS，因其有严重不良反应。

在虽然使用了中高剂量ICS联合LABA或其他控制药物但哮喘仍控制不佳的成人患者中，既往一年急性发作史、较高的血嗜酸性粒细胞计数和较高的FeNO水平与更高的严重急性发作风险相关。

患者是否存在难治性或潜在的2型炎症？

若患者正在使用高剂量ICS或每日OCS时发现以下任何一项，应考虑存在难治性2型炎症的可能：

血嗜酸性粒细胞≥150/µL
FeNO≥20 ppb
痰嗜酸性粒细胞≥2%
哮喘为临床过敏原驱动型

需要维持性OCS的患者也可能存在2型炎症。然而，2型炎症的生物标志物（血嗜酸性粒细胞、痰嗜酸性粒细胞和FeNO）常被OCS抑制。因此，如有可能，这些检测应在开始使用OCS（短期疗程或维持治疗）前进行，或在OCS疗程结束后至少1–2周进行，或在尽可能低的OCS剂量下进行。

7.1、若无2型炎症证据，考虑其他治疗

若患者无持续性2型炎症证据（在第6步中）：

重新审查可能导致症状或急性发作的基础因素：鉴别诊断、吸入技术、依从性、合并症、药物副作用（第2步）。
建议避免相关暴露（烟草烟雾、污染、过敏原、刺激物、感染）。询问家庭和工作场所的暴露情况。
考虑额外诊断性检查（若尚未进行）：诱导痰以确认炎症表型、高分辨率胸部CT、支气管镜以排除罕见合并症或其他诊断（如气管支气管软化或声门下狭窄）；功能性喉镜用于诱导性喉梗阻。
若尚未尝试，考虑试用附加治疗：

LAMA（注意：哮喘三联疗法的剂量可能与COPD获批剂量不同）
低剂量阿奇霉素（成人），但需先检查痰液以排除非典型分枝杆菌，检查心电图以排除长QTc（治疗1个月后复查），并考虑抗生素耐药风险。
若正在使用维持性OCS，可考虑抗IL4Rα（更多详情见第8步）
抗胸腺基质淋巴细胞生成素（抗TSLP）（但在使用维持性OCS的患者中证据不足；更多详情见第8步）
作为最后手段，可考虑加用低剂量OCS，但应实施隔日给药等策略以进一步降低剂量并减少副作用。

考虑支气管热成形术，并登记注册。但其疗效和长期安全性证据有限。

停用无效的附加治疗。
继续优化治疗，包括吸入技术、依从性、非药物策略及合并症治疗（见第3步和第10步）。

若临床情况发生变化（如停用或减少OCS剂量），重复检测2型生物标志物。

7.2、若有2型炎症证据，考虑非生物制剂

对于高剂量ICS下2型生物标志物仍升高的患者（见第5步），鉴于目前生物制剂费用高昂，应首先考虑非生物制剂：

客观评估依从性：通过监测处方或配药记录、血泼尼松水平或电子吸入器监测进行。一项研究中，对依从性和吸入技术进行电子监测并向患者提供反馈，可改善依从性，并减少需要升级至生物制剂治疗的患者比例。
考虑增加ICS剂量3–6个月，并再次评估。
针对特定的2型临床表型考虑附加非生物制剂治疗（见GINA 2026指南第6部分）。例如，对于AERD，可考虑加用LTRA，并可能进行阿司匹林脱敏治疗。对于ABPA，可考虑加用OCS±抗真菌药物。对于伴或不伴鼻息肉的慢性鼻窦炎，可考虑强化鼻内糖皮质激素治疗；可能需要外科会诊。对于特应性皮炎患者，局部糖皮质激素或非糖皮质激素治疗可能有益。过敏原免疫治疗有时可用于重症哮喘，但必须在哮喘控制良好后进行，以最大限度降低严重不良反应风险。用于皮下免疫治疗（SCIT）的过敏原免疫治疗提取物应由具备免疫治疗技能的临床医生配制和给药。

7.3、靶向2型生物制剂是否可获得且可负担？

若否：

考虑使用更高剂量的ICS-LABA（若尚未使用）。
考虑其他附加治疗，如LAMA、LTRA、低剂量阿奇霉素（若尚未使用）。
作为最后手段，考虑加用低剂量OCS，但应采取策略尽量减少副作用。
停用无效的附加治疗。
继续优化治疗，包括吸入技术、依从性、非药物策略及合并症治疗（见第3步和第10步）。

考虑靶向2型生物制剂治疗

8、考虑加用靶向2型的生物制剂治疗

若可获得且可负担，对于虽然使用了至少高剂量ICS-LABA但仍存在急性发作和/或症状控制不佳，且为过敏性或嗜酸性粒细胞性2型高信号重症哮喘或需要维持性OCS的患者，应考虑加用靶向2型生物制剂。必要时，在开始治疗前检查寄生虫感染，若存在则予以治疗（见第5步）。

考虑是否开始使用抗IgE、抗IL5/5Rα、抗IL4Rα或抗TSLP。在可用的疗法中选择时，应考虑以下因素：

2型共病，如特应性皮炎、鼻息肉，可能同时存在生物制剂治疗适应症。
临床病史提示过敏原触发症状。
哮喘应答的预测因素。
费用。
给药频率。
给药途径（静脉或皮下；能否自我给药）。
患者偏好。

GINA推荐仅对重症哮喘患者使用生物制剂，且仅在治疗已优化之后。对于任何生物制剂，应确保遵循制造商和/或监管机构的储存、给药及给药后监测时长的说明。

告知患者若出现任何不良反应（包括超敏反应）时应如何处理。奥马珠单抗和奥马珠单抗生物类似药（omalizumab-igec）注射剂含有聚山梨酯，可能在某些患者中诱发过敏反应。GINA建议哮喘生物制剂的首剂不应与疫苗在同一天接种，以便更容易区分两者的不良反应。

为患者提供实用建议，例如：注射生物制剂前将冷藏的注射器或注射笔恢复至室温，可减轻疼痛。旅行时，某些生物制剂可在无冷藏条件下携带长达14天。

目前迫切需要针对符合多种生物制剂治疗条件的患者进行不同生物制剂之间的头对头比较研究。

加用抗IgE用于重症过敏性哮喘

针对重症哮喘的监管批准可能包括：奥马珠单抗及其生物类似药奥马珠单抗-igec，适用于年龄≥6岁，每2–4周皮下注射一次，剂量基于体重和血清IgE水平。

使用的资格标准（除重症哮喘标准外）可能因年龄组而异，但通常包括：

皮肤点刺试验或特异性IgE检测显示对吸入性过敏原致敏；
总血清IgE和体重在当地给药剂量范围内；且
过去一年内急性发作次数超过规定数值。

抗IgE的附加适应证可能包括CRSwNP、慢性自发性（特发性）荨麻疹及IgE介导的食物过敏。

建议的重症哮喘初始试用期：至少4个月

加用抗IL-5或抗IL-5Rα用于重症嗜酸粒细胞性哮喘

针对重症哮喘的监管批准可能包括：

年龄≥12岁：美泊利珠单抗（抗IL-5），每4周皮下注射100 mg；或贝那利珠单抗（抗IL-5受体α），每4周皮下注射30 mg（共3次），之后每8周一次；或德莫奇单抗（抗IL-5），每26周皮下注射100 mg
年龄≥18岁：瑞利珠单抗（抗IL-5），每4周静脉输注3 mg/kg
年龄6–11岁：美泊利珠单抗（抗IL-5），每4周皮下注射40 mg

使用的资格标准通常包括：

过去一年内严重急性发作次数超过规定值；且
血嗜酸性粒细胞高于当地指定水平（如≥150或≥300/µL）。对于使用OCS的患者，有时嗜酸性粒细胞截断值有所不同。

抗IL-5或抗IL-5Rα的附加适应证可能包括：

美泊利珠单抗用于EGPA和嗜酸粒细胞增多综合征，贝那利珠单抗用于EGPA，美泊利珠单抗和德莫奇单抗用于CRSwNP，美泊利珠单抗用于伴嗜酸粒细胞表型的COPD。

在鼻息肉患者中，美泊利珠单抗和德莫奇单抗改善主观和客观结局，并减少手术需求；在伴有鼻息肉和重症嗜酸粒细胞性哮喘的患者中，贝那利珠单抗改善了两种疾病的主观结局和生活质量。

建议的重症哮喘初始试用期：至少4个月（德莫奇单抗为6个月）

加用抗IL4Rα用于重症嗜酸粒细胞性/2型哮喘或需要维持性OCS的患者

针对重症哮喘的监管批准可能包括：

年龄≥12岁：度普利尤单抗（抗IL4受体α），用于重症嗜酸粒细胞性/2型哮喘，每2周皮下注射200 mg或300 mg
年龄≥12岁：度普利尤单抗，用于OCS依赖性重症哮喘，或合并中重度特应性皮炎或CRSwNP，每2周皮下注射300 mg
6–11岁重症嗜酸粒细胞性/2型哮喘儿童，皮下注射，剂量和频率根据体重决定。

使用的资格标准（除重症哮喘标准外）可能因年龄组而异，但通常包括：

过去一年内严重急性发作次数超过规定值
2型生物标志物高于指定水平（如血嗜酸性粒细胞≥150/µL且≤1500/µL；或FeNO ≥25 ppb）或需要维持性OCS。

度普利尤单抗的附加适应证可能包括中重度特应性皮炎、慢性自发性荨麻疹、伴鼻息肉的慢性鼻窦炎、伴慢性支气管炎和嗜酸粒细胞表型的COPD，以及嗜酸粒细胞性食管炎。

建议的重症哮喘初始试用期： 至少4个月

加用抗TSLP用于重症哮喘

针对重症哮喘的监管批准可能包括：年龄≥12岁：替泽佩单抗（抗TSLP），每4周皮下注射210 mg。

使用的资格标准（除重症哮喘标准外）：通常包括过去一年内的严重急性发作史。抗TSLP也可考虑用于无2型标志物升高的患者。

替泽佩单抗的附加适应证可能包括伴鼻息肉的慢性鼻窦炎。

建议的重症哮喘初始试用期： 至少4个月

评估、管理和监测持续进行的重症哮喘治疗

9、评估治疗反应

在开始加用生物制剂治疗后3–4个月进行疗效评估，此后每3–6个月进行一次评估，内容包括：

哮喘：症状控制情况，既包括近期控制（如使用经过验证的工具，如哮喘控制测试[4周]和哮喘控制问卷[ACQ-5，1周]），也包括自上次评估以来的整体情况；急性发作的频率和严重程度（包括是否需要使用OCS）；肺功能
相关2型合并症是否有变化，如鼻息肉、特应性皮炎
药物：治疗强度，包括OCS疗程和维持性OCS剂量、副作用、费用可负担性
患者满意度

管理目标是为个体实现最佳可能的结局，包括长期症状控制和长期哮喘风险最小化。对于对重症哮喘治疗反应良好的患者，这可能在治疗中达到临床缓解。

若患者对2型靶向治疗反应良好

每3–6个月重新评估每种哮喘药物的必要性，但应向患者及其初级保健医生强调，不应完全停用含ICS的治疗。减量或停用附加治疗的顺序应基于潜在副作用、起始用药时的观察获益、患者危险因素、费用和患者满意度。最大程度减少OCS使用是极高优先事项。

在减少/停用任何药物后，应在进行下一步治疗调整前确认哮喘稳定性。

对于口服药物，应首先逐渐减量或停用OCS，因其具有显著副作用。重症哮喘中OCS的减量可借助基于网络的症状控制和FeNO监测。通过检测晨起血清皮质醇监测患者肾上腺皮质功能不全风险，并告知患者及其初级保健医生，在长期OCS停药后6个月内，若发生创伤、疾病或手术，可能需要额外补充糖皮质激素。继续评估骨质疏松风险，并审查是否需要预防性策略（包括双膦酸盐）。

若哮喘仍维持良好控制，可根据上述考虑减少或停用其他治疗。

对于吸入治疗，考虑在降低ICS-LABA剂量之前先停用附加吸入治疗（如LAMA）。在生物制剂治疗下哮喘良好控制至少3–6个月，并在任何其他药物变更后确认稳定性后，可考虑降低含ICS治疗的剂量。但不应完全停用含ICS治疗。既往基于共识的建议是至少继续使用中剂量ICS-LABA。任何ICS剂量降低均应视为治疗性试验，若出现恶化则应恢复至原剂量。提醒患者坚持使用含ICS的维持治疗非常重要。

对于生物制剂治疗，当前共识建议是，一般情况下，对于反应良好的患者，应至少在治疗12个月后再考虑尝试停用生物制剂，且前提是哮喘在使用中剂量含ICS治疗下仍维持良好控制，且（对于过敏性哮喘）不再暴露于既往有明确记录的过敏原触发因素。

若患者对任何2型靶向治疗均反应不佳：

停用生物制剂治疗
重新审查基础因素：查找导致症状、急性发作和生活质量差的因素：诊断/鉴别诊断、吸入技术、依从性、可改变的危险因素和诱因（包括吸烟及家庭或工作场所的其他环境暴露）、合并症（包括肥胖）、药物副作用或药物相互作用、社会经济和心理健康问题。
考虑额外检查（若尚未进行）：高分辨率胸部CT、诱导痰以确认炎症表型，考虑支气管镜检查以排除替代或附加诊断，若有条件可考虑转诊。
重新评估治疗方案（若尚未进行），例如：