“肝病大王”李普老中医60年的行医经验（下）1、肝胆湿热型治法：清利肝胆，排石溶石处方：柴黄四金汤柴 胡15g 黄 芩12g 郁 金15g 金钱草30g 海金沙30g 炒内金20g 茵 陈30g 片姜黄10g 莪 术10g 茯 苓15g 泽 泻20g 厚 朴12g 枳 壳12g 木 香6g。方义：本方以四金汤化裁而成。方中柴胡轻清，升达胆气，胆气条达，则肝能散精，而饮食积聚自下；黄芩清热利胆、泻火解毒；郁金、海金沙、金钱草、鸡内金四金同用清泄湿热，排石溶石；莪术偏入肝经气分，兼破气中之血能化瘀通络消石；片姜黄偏入肝经血分，兼行血中之气能破血行气止痛，从现代药理分析得知，片姜黄含挥发油，有促进胆汁分泌和排泄作用，并使胆囊收缩，有利胆作用，挥发油还可溶解泥沙状结石；茯苓、泽泻、厚朴、枳壳、木香清热利湿、疏肝行气。诸药合用能疏利肝胆，排石溶石。2、肝胆气滞型治法：疏肝养肝、利胆化石处方：逍遥化石汤柴 胡15g 当 归12g 炒白芍15g 郁 金15g 金钱草30g 茵 陈30g 茯 苓20g 炒白术20g 厚 朴12g 枳 壳12g 木 香6g 砂 仁6g。方义：本方以逍遥散化裁而成。方中柴胡鼓舞肝气，疏解肝郁而无耗气之弊，当归、白芍养肝血、助肝用，茵陈、郁金、金钱草清热利胆，茯苓、炒白术健脾渗湿，厚朴、枳壳、木香、砂仁理气导滞，诸药合用共奏疏肝养肝、利胆化石之功。加减：伴胁肋、背部疼痛不舒者，加川楝子、延胡索、桑寄生、威灵仙等理气通经、和络止痛；若舌苔厚浊难消时，加佩兰、藿香、白豆蔻等芳香化湿；伴恶心、呕吐者，加竹茹、清半夏、陈皮等降逆止呕；若患者体质肥胖，伴高脂血症者，加三棱、莪术、荷叶、山楂消积化脂；若大便干结者加大黄、芒硝、虎杖等通利腑气、解毒化浊。合并胆心综合征表现为胸闷、喘促等症状者合丹参饮加全瓜蒌。合并炎症者，加金银花、连翘、蒲公英清热解毒，并可配服猪胆绿豆粉。服用本方溶石排石时可以配服《金匮要略》硝石矾石散。胆囊息肉胆囊息肉是指凸向腔内的胆囊壁隆起性病变，可影响胆囊浓缩、排泄胆汁等功能。由于本病在临床上无特异性表现，多在体检时发现，部分患者可出现右上腹或上腹不适或隐痛可有右肩部疼痛，也可伴有恶心、呕吐、厌食、腹部胀痛等症状，极少患者会出现低热、黄疸等症状。根据国内外多数研究和报道，乙肝病毒感染、代谢综合征、内脏肥胖、低密度脂蛋白低水平、胆囊壁增厚、糖尿病均是胆囊息肉好发的危险因素。胆囊息肉分类胆囊息肉主要分为假性息肉与真性息肉两大类，前者比后者更常见。假性息肉主要包括胆固醇假性息肉、局灶性腺肌症和炎性假性息肉等病变，自身不具有恶变潜能；真性息肉有良性与恶性之分，常见的良性息肉是腺瘤，恶性息肉通常为腺癌。胆囊息肉的中西医治疗简便、无创伤的超声是当前临床诊断胆囊息肉的重要检查手段。目前西医学尚无药物可以根治胆囊息肉，主要是手术切除，但手术易造成胆道损伤，术后常合并消化不良、胆汁反流性胃炎、胆源性胰腺炎等诸多并发症。中医药治疗本病疗效确切，对于炎症和固醇性息肉优势尤其明显，不仅可以改善临床症状，恢复胆囊功能，还能抑制缩小息肉的生长，防止其恶变。中医对胆囊息肉的认识胆囊息肉为西医病名，属中医学“胁痛”、“胆胀”、“癥积”之范畴，病位在胆，涉及肝脾。其病因与情志郁结、饮食所伤、体质肥胖、肝胆宿疾(如病毒性肝炎、胆囊炎伴结石)等有关。长期情志抑郁不畅，忧思暴怒，肝气郁结，胆腑失畅，气滞血瘀，络脉痹阻，日积月累而致本病；嗜食辛辣或饮酒过度，脾胃受损，湿热内生，蕴结胆腑，胆络瘀滞，或平素嗜食膏粱厚味坚果，饮食不节，伤及脾胃，气机壅塞，升降失常，湿浊内停，聚而成痰，胆腑血行不畅，脉络滞涩，痰浊气血搏结终致本病；素体肥胖，痰湿内生，聚于胆腑，胆络失畅，气滞受阻，日久痰凝瘀结而成本病；肝炎日久，肝失疏泄，胆失通降，胆汁排泄不畅，加之久病脾胃虚弱，运化无力，湿浊内停，聚而成痰，痰瘀互结于胆腑而致本病；或有胆囊结石伴有胆囊炎症，结石居于胆内，久留不去，加之炎性刺激渗出，相互作用，日久气滞血瘀，胆络瘀滞而成息肉。故痰浊瘀血，郁滞胆腑，脉络滞塞为其主要病理机制。胆石症的治疗澄源、涤浊、利胆、消癥是李师治疗胆囊息肉的八字法，“澄源者，以治其源头求其本也”，肝胆互为表里，胆汁乃肝之余气聚集而成，胆汁的分泌、排泄与肝之疏泄密切相关，《东医宝鉴》云：“肝之余气泄于胆，聚而成精。”胆为中清之腑，宜清而不宜浊，若肝失疏泄，胆失通降，中清之腑浊而不清，胆汁排泄失畅，郁积胆腑而成本病。治疗上，一则重视疏理肝气，二则重视补养肝血。常用柴胡、郁金、香附、香橼、当归、白芍等药疏肝气、养肝血、助肝用。“涤浊者，荡涤秽浊之邪也”，浊邪由内而生，多因饮食肥甘厚腻，酒食过多，体质肥胖，多逸少动，使痰浊内生，脾失健运，湿热蕴结胆腑，凝聚日久浊生毒聚发为本病，故涤浊当以健脾化湿去浊为治则，多选茯苓、炒白术、荷叶，泽泻、大腹皮、陈皮、砂仁以健运脾胃、化湿去浊。“利胆者，通利胆腑也”，胆为六腑之一，以通为用，故保持胆囊收缩有度、胆道通畅是治疗本病的关键。临床多选柴胡、郁金、大黄、茵陈、金钱草、虎杖、栀子通胆腑泻湿热，疏肝郁畅气血，肝之疏泄正常，胆汁分泌排泄有节，息肉便无源以化。“消癥者，消散有形之癥积也”，息肉为有形之物，故化瘀透络为本病辨治之主线，应贯穿治疗始终。临床多选通络四味(炮山甲、皂角刺、莪术、三七粉)同时加用乌梅、生山楂、茜草、白及等酸敛收涩之品，使破散中有收敛，通透并举，化收并用，一化一敛，使恶肉逐渐缩小，渐而消失。总之，对于本病的治疗，病位虽然在胆，但是要注意调节肝脾，同时化瘀透络要贯穿始终。胆囊息肉基本证型：肝胆气滞，痰浊瘀结证治则：利胆去浊、化瘀透络。处方：息肉宁方柴 胡15g 郁 金15g 金钱草30g 茵 陈30g，厚 朴15g 枳 壳15g 木 香6g 茯 苓20g 泽 泻12g 三七粉3g 莪 术12g 皂角刺15g 炮山甲6g 生牡蛎30g 威灵仙15g 茜 草10g 白 及10g 生山楂15g 乌 梅15g。方义：柴胡、郁金、茵陈、金钱草疏肝郁畅气血、通胆腑泻湿热，使中精之腑清而不浊，息肉无生成之源；茯苓渗利湿浊，健脾和胃；厚朴、枳壳、佛手、陈皮、砂仁理气降逆、燥湿化痰；三七粉能消肿行瘀，化腐生新；莪术破瘀血，消癥积；炮山甲味咸性寒，能走窜经络，搜风逐痰，破血开气；皂角刺攻走血脉，消肿透脓。山楂消肉积化瘀血；茜草活血止血，且能治痈疽，蚀恶肉；白及味涩，可去痈疮肿毒，同茜草配伍，收敛祛腐消散息肉之功更著。诸药合用疏利肝胆、渗湿祛浊、化瘀透络、收敛通透并举。加减：胁痛甚者，选加川楝子、佛手、瓜蒌；后背疼痛者，加片姜黄、桑寄生、威灵仙；伴胆囊结石者，加鸡内金、海金沙；伴吐酸、烧心者，去生山楂选加煅瓦楞子、甘草、乌贼骨、贝母、吴茱萸、黄连；腹胀甚者选加沉香、萝卜种等；舌苔厚腻者，选加藿香、佩兰、白蔻仁、滑石、甘草；胆胃不和表现为恶心、呕吐者加半夏、竹茹、生姜；体质肥胖、高脂血症者，重用莪术、生山楂，选加虎杖、片姜黄、泽泻、荷叶；血压偏高、肝阳上亢者，选加夏枯草、草决明、煅牡蛎、川牛膝、钩藤、菊花。师门答疑1、杨星同学：威灵仙如何运用？答：威灵仙通行十二经，主要是个通络的作用，也是符合胆囊以通为用的特点。威灵仙也能治因为胆囊疾病引起的后背神经痛，主要是通行“十二经”气血的作用。治疗骨刺疼痛说的化铁丸，化铁丸就两个药，楮实子，威灵仙，即补又行气，威灵仙的作用，类似于针灸，比如去针胆经或者肝经。上次讲的荆芥，荆芥行体表之气，这个威灵仙宣通十二经气，更偏重于行五脏之气2、淑娣同学：胆囊炎、胆石症和胆囊息肉治疗的用药不同点？答：胆以通降为顺，一个通，一个降字，道出所有，通就是要胆汁排泄通畅，降，从哪里降，从胃肠降，从胃肠把痰浊瘀血排泄出去。所以，纵观胆囊疾病的处方，第一组药，利胆，柴胡 黄芩 郁金 金钱草等药，保证胆汁排泄通畅，从源头解决炎症问题；第二组药，厚朴 枳壳 木香 砂仁 大黄等一类降胃药，胃气降胆气才降，同时胃肠也是胆汁排泄的通道，这两组便是基础。然后根据疾病不同加减：如胆囊炎，炎症，那就根据程度不同加清热解毒消炎之药，银花，连翘，黄连，栀子，赤芍等；胆囊结石，就加化石排石药如鸡内金，海金沙，金钱草，郁金；胆囊息肉，就加化痰浊瘀血，消息肉的药，如咱们的通络四味（三七粉，莪术，郁金，山甲），消息肉的乌梅，威灵仙，山楂，白芨，生牡蛎。最后，临证加减都是相通的，根据病理产物之不同，如合并湿热，食积，痰饮，瘀血去化湿热，消食积，温化痰饮，活血化瘀，根据兼证之不同，如肝郁气滞，脾虚，肾虚等等做相对应的加减3、香香同学：结石放射到后背部，偏上和偏下部用药有何不同？答：桑寄生威灵仙都是治疗胆囊放射性疼痛的特效药，葛根偏于上部疼痛，片姜黄偏于下部疼痛。4、杨星同学：川楝子和元胡时而合用时而单用元胡，何意？答：元胡主要走心，胸胁，偏中上焦，川楝子性寒，主要走的偏中下焦，主走胸，疏利胸中气机，在肝癌治疗过程中出现右胁疼痛，往往加元胡30-40g。5、香香同学：后背放射痛为什么有时候假桑寄生、威灵仙，有时候加姜黄？答：后背放射痛加减药物有：桑寄生、威灵仙、姜黄、葛根。葛根，姜黄，威灵仙，在《医宗金鉴》单列一个小方子，治疗颈肩疼痛。葛根走阳明经表，疏通阳明经气，姜黄行气也活血，是疏通胆汁，并治疗因为胆囊疾病疼痛的要药。李师总结1、好，同学们晚上好，非常感谢亚琪同学领着大家把咱新编的书记录的胆囊系统进行了一个非常仔细的梳理。从胆囊炎、胆囊结石和胆囊息肉，因为胆囊癌的部分这本书里面没有记载，大家讨论的也非常热烈，也非常好，非常仔细。2、咱们胆囊疾病在新书里面说的都非常详细，在临床中可以直接运用，重点把方子记住。原则性的东西一定不能忘记，上写的都很明确，也是我在临床基本上常用，基本上没有变化。3、治疗胆囊疾病最主要的是辨证，如何你用这些基本方，就是要做到方与证的对应，除了方证对应以外，我想强调的重点是要辨体质。例如胖的体质，如何运用好三棱、莪术，或者湿热的体质，你如何化湿热，还有寒热错杂的时候，你如何协调与寒热之间的关系。特别重要特别重要，大家用不好，不是不会治这个病，主要是药物、体质和病症三者的切合程度不够。所以我们临床中疗效好，主要是偏于辨病人的体质。4、咱们临床上治疗胆囊炎，胆息肉，胆结石，就按照基本方来，你们就不要再走太多的弯路了，因为这基本方，也是我也是通过学习，临床验证，反复研究，反复运用的。主要辨好病人的体质，肥胖的病人一定要用破瘀的药物，尤其是对于胆总管的疾病，例如赤芍、内金和片姜黄的运用，以及解毒药和通腑药的运用。5、此外，刚刚同学们在讨论后背放射疼痛的药物运用，包括川楝子、元胡、桑寄生、威灵仙、葛根和姜黄。后背疼你选用别的药，就是不管用，就是要这些药物，这是我反复实践的结果，桑寄生、威灵仙这两味儿药就是特效药，你用别的药就是疗效比较差，我也用过很多。葛根偏颈椎的时候多用，姜黄是治疗背疼的特效药物，不管是风湿引起的，还是胆囊引起的，姜黄这个药对胆总管的缓解作用特别有效。6、还想强调一下胖体质的时候，姜黄、莪术和郁金同时用，片姜黄和莪术不是一味药，属于不同科。把这些科的不同部位用上，不至于一味药用量很大，这样儿的话就是副作用比较小把姜黄、莪术、郁金联用，有消脂，破瘀，起到一个协同加强的作用，且副作用小。7、我觉得你们在运用元胡一定要量大，至少20g，治疗胆囊疾病，元胡具有止痛作用；咱们治疗癌性疼痛的时候，大家都知道用30-40g，甚至更大的量，川楝子一般都是15g。有些老师在临床上运用都是元胡120g，川楝子60g，他的副作用也不明显，而且量越大，他的止痛效果越强，成正比。本文部分内容节选自《李普临床肝胆病要旨传心录》整理者：杨星、张亚琪温馨提示：中医讲究辨证论治，一人一方，请务必根据个人自身症状做辩证加减开方，切不可盲目使用。#论道岐黄##国医的精诚力量##每天一味中草药# #健康新势力计划#
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