- PBM夹在患者、保险、制药商和药房之间，掌控目录、授权和报销规则
- CVS Caremark、OptumRx和Express Scripts三巨头处理近80%配药业务
- 价差定价让PBM截留差额，俄亥俄州审计曾查出多收2.24亿美元
- PBM借返利抬高胰岛素标价，患者常按更高标价先行自付
- 美国已启动联邦和州级改革，但纵向整合与新获利方式仍未根除
让美国医疗体系把关的，往往是保险公司。但在处方药价格问题上，另一类企业中间商的影响可能更大：药房福利管理机构，即PBM。大多数美国人甚至没听说过它们，而这种不为人知，恰恰构成了它们权力的一部分。
参议员候选人阿卜杜勒·埃尔-赛义德向《雅各宾》解释了PBM的角色。他说，PBM“处在医疗体系中每天都在发生的一笔四方交易的中间，交易四方分别是患者、健康保险公司、制药商和药房”。“正因为它们卡在这笔四方交易中间，所以几乎可以从每一方身上捞钱。”
PBM受付款方雇佣，后者可能是保险公司、雇主或工会。它们负责管理处方药福利账户。作为管理者，PBM代表付款方设计和管理药品目录，也就是处方药福利的总清单。它们决定保险覆盖哪些药物、哪些药物被优先纳入、哪些药物需要事先授权或阶梯治疗、哪些药房属于网络内药房，以及患者需要支付多少共付额、免赔额和共同保险费用。它们还负责与制药商谈判，并处理药房索赔。
PBM出现在20世纪60年代末，最初是为了处理不断增长的处方药索赔，并帮助保险公司管理药品目录。随着处方药支出激增、行业持续整合，它们逐渐从相对单纯的索赔处理方，演变为纵向整合的医疗中介，暗中控制并从制药供应链的大部分环节中获利。
埃尔-赛义德说：“这些PBM一方面独立发展，另一方面又成为世界上一些最大企业的组成部分，或者依附于药房体系，或者依附于保险体系。这只是又一个例子，说明我们的医疗体系里存在一种几乎被合法化的寻租机制，围绕着管理那些本来根本没必要存在的复杂性来赚钱。”
美国PBM“三巨头”分别是CVS Caremark、OptumRx和Express Scripts。它们合计处理美国近80%的处方药配药业务，其关联的专科药房则拿下了接近70%的专科药收入。
CVS Caremark隶属于CVS Health，后者还拥有安泰保险、CVS药房和CVS Specialty，后者负责发放生物制剂、肿瘤药物等专科药品。OptumRx隶属于联合健康集团，后者拥有UnitedHealthcare和Optum Specialty Pharmacy。Express Scripts则隶属于信诺，信诺还拥有专科药房Accredo。
当保险公司拒绝报销你的原研药，转而要求你使用仿制药；当你不得不等待事先授权；当药只能在指定药房配取时，公众通常会把责任完全归咎于保险公司，这并非没有道理。但故事里的“反派”并不只有保险公司。
这些事先授权要求和优先用药规则，很可能正是保险公司雇佣的PBM制定的，而两者往往还属于同一集团。这种令人沮丧的不透明性，把公众的审视从例如CVS Caremark身上转移到了安泰保险身上——而这两家公司同属CVS Health，后者还拥有你家附近的CVS药房。
隐性报酬
PBM通常会因其服务收取管理费。但它们的收入并不止于此。事实上，制药供应链的每一个节点，都为PBM提供了获利机会。其中最恶劣的做法之一，是所谓的“价差定价”。
你支付共付额取药后，药房并不是直接从保险公司拿到剩余费用，而是由PBM作为中介处理这笔交易。如果PBM采用价差定价，流程大致如下：药房告诉PBM，A药对保险公司的成本是40美元；PBM转头告诉保险公司，A药成本是70美元；保险公司支付70美元；PBM向药房支付40美元；PBM则轻松截留其中30美元。
价差定价影响的不只是处方药价格，也可能意味着劳动者承担更高税负。俄亥俄州2018年的一项州审计发现，CVS Caremark和OptumRx等PBM通过价差定价，向该州医疗补助项目多收了2.24亿美元。2017年4月至2018年3月期间，PBM在仿制药上抽取了31%的价差，在全部药品上平均抽取了9%的价差。也就是说，这额外的31%和9%被PBM留存，最终由纳税人埋单。
既然这套体系明显在“宰”付款方，付款方为什么还会接受？原因之一是，价差定价安排并不总是写进合同，付款方未必知道PBM究竟让自己付出了多少成本。延迟提交的索赔报告和按季度汇总的价格摘要，通常只显示向PBM报账的金额，而不显示药房实际获得了多少报销，对单笔交易也几乎没有逐项透明度。结果就是，价差定价的真实成本很容易被埋在晦涩且滞后的报告中。
不过，也不必过分同情这些付款方。别忘了，其中许多本身就是保险公司，和PBM同属一套逐利机器。它们愿意配合，是因为PBM承诺帮助它们尽可能多地攫取利润，方式就是维持一套令人恼火的政策迷宫，在你和医疗服务之间制造本不必要的摩擦与不透明。
PBM另一项利润丰厚的业务是返利。PBM掌握着药品目录的准入权，也就掌握着接触患者及其支付能力的入口。借助这种地位，它们可以促使制药商提供更有利的返利条件。返利通常按药品标价的一定比例计算，因此标价越高的药，往往能给PBM带来越高返利。
对制药商来说，让PBM有利可图，可能意味着自己的药在药品目录中获得更优先的位置，面临的障碍更少，比如较低的共付额要求和更少的事先授权限制。
反过来，如果制药商拿不出足够高额的返利和附加利益，PBM就可能利用手中的权力进行排斥：把其药品排除在药品目录之外，或者设置尽可能多的障碍，比如事先授权和高额共付。
所以，当你的保险突然停止报销某种药，转而要求你改用仿制药或另一种品牌药，而且后者不再需要事先授权时，原因之一可能是PBM收到了一个“无法拒绝”的报价，结果是你被迫换药。
埃尔-赛义德说：“我们总被告知，市场会自行解决问题。但当你面对的是寡头垄断，而PBM的存在正是为了维护这种格局时，结果就是深刻而严重的低效率——而这些低效率最终都体现在我们的钱包里。我们为必须购买的药支付更多费用，同时也看到权力不断集中到极少数企业手中。”
挤压竞争者
纵向整合尤其让独立药房承受压力。PBM可以把患者导向“优先药房”，而这些药房往往正是它们自己拥有的，这使独立药房很难竞争。即便独立药房能够进入PBM网络，也常常面临不透明的报销机制，例如DIR费用和追索扣回，带来巨大的财务不确定性。
所谓追索扣回，顾名思义，就是药房先拿到一笔处方报销款，几个月后PBM再依据不透明的绩效指标或收费项目，把其中一部分“追回去”。也就是说，药房原以为一张处方赚了50美元，几个月后才发现实际只有30美元。与此同时，与PBM有关联的药房更可能获得有利待遇，也更能承受损失，因为它们身处更大的纵向整合企业结构之中。
承担成本的不只是药房经营者。独立药房不断关闭，尤其是在农村社区，意味着当地获取医疗服务的渠道减少，患者也越来越被推向邮寄药房和连锁药房，而这些机构往往同样属于上述医疗巨头。
立法者已经开始注意到这一问题。2022年，莉娜·汗领导下的美国联邦贸易委员会启动了对PBM的持续调查。2024年，联邦贸易委员会起诉PBM“三巨头”，指控它们制造了“一种扭曲的药品返利体系，把来自制药商的高额返利置于优先位置，导致胰岛素标价被人为抬高”。联邦贸易委员会认定，制药商为了让自己的胰岛素在药品目录中获得优先位置，竞相人为提高标价，从而提高自己能够支付给PBM的返利。
而一如既往，损失最大的还是患者。随着胰岛素标价上涨、PBM收取的返利不断膨胀，这些更高的返利本应降低患者成本。但实际情况是，许多患者，尤其是需要承担免赔额或共同保险费用的人，在返利生效前仍按更高的标价支付，而不是按更低的净价支付。有些患者自掏腰包的金额，甚至高于付款方最终承担的总成本。
根据诉状，PBM明知把低标价胰岛素排除在药品目录之外会增加脆弱患者群体的负担，却仍继续追求把成本转嫁给患者的返利条款。正如一名PBM副总裁粗鲁地形容的那样，这种“扭曲”的体系让这些PBM得以继续“痛饮这些美味的返利”。
2026年2月，Express Scripts与联邦贸易委员会达成和解，其中包括对其运营方式的改革；而针对CVS Caremark和OptumRx的案件仍在进行中。
取消中间商
在俄亥俄州2018年审计之后，该州要求终止与所有采用价差定价的PBM签订的合同。此后，与州政府签约的PBM必须采用“通道式定价”，也就是仅代表付款方向药房支付索赔款，不得从交易中获利。
此后，又有13个州跟进俄亥俄州的做法，例如纽约州、路易斯安那州、肯塔基州和得克萨斯州。这些州要么要求采用通道式定价，要么实施某种形式的价差定价改革。许多自保型雇主也采取了类似要求。
今年早些时候，美国国会在2026年支出法案中通过了联邦层面的PBM改革。该立法旨在使医疗保险处方药福利中的PBM报酬与药价脱钩，要求雇主健康计划中的返利100%传导，提升PBM报酬透明度，并为药房合同建立联邦标准。
不过，这项支出法案并未触及纵向整合问题，也没有纳入其他法案中提出的更广泛医疗补助管理式护理PBM改革，例如在全国范围内禁止价差定价、要求采用通道式报销等。
而且，这些变化要到2028年至2029年才会生效。在此之前，制药行业及其逐利者仍有充足时间发起法律挑战、削弱改革，或设计新的获利方式。
随着价差定价和返利安排受到越来越多的公众审视，PBM已把逐利重点转向体系中的其他环节。以返利为例，PBM如今把注意力投向了大量其他激励项目，包括管理费、数据费、市场份额激励、药品目录准入费、数量折扣、集团采购组织费用、转换激励和绩效保证等，这些都可以附加在返利协议之上。这种令人眼花缭乱的利润结构，使改革尝试变成了一场令人沮丧的“打地鼠”游戏。
埃尔-赛义德说：“每一美元流经医疗体系，最终都来自我们每个人的口袋。它们在没有提供任何实际服务的情况下变得极其富有，而这些服务政府完全可以做得更好。”在自己的参议员竞选中，埃尔-赛义德提出了另一种应对这些强大中间商的策略：直接禁止它们存在。
根据他提出的《禁止中间商法案》，PBM将被逐步淘汰，其职能将转移到更透明的公共和独立体系中，包括扩大联邦药价谈判，以及设立独立委员会来指导药品覆盖和药房准入。其目标，是通过剔除逐利中间商来降低患者药费。
埃尔-赛义德说：“我们需要联邦政府提供从出生到终老的有保障健康保险，不收共付额、保费或免赔额。PBM之所以出现，正是因为私人健康保险体系本身就低效。所以，即便我们正在走向全民医保，也完全可以先砍掉这套浪费严重、近乎欺诈、只会从每笔交易中抽成的体系。”
PBM为自己辩护时常说，它们设计的激励机制最终仍会降低患者成本。但从现实看，这一说法并未兑现。过去25年里，几乎所有由患者承担的处方药成本指标都大幅上升，同时保费上涨，保险计划也越来越倾向于更高的共付额、免赔额、共同保险比例和专科药分层。
只要美国仍被锁定在这套把利润置于一切之上的掠夺性医疗体系中，最终付出代价的，就仍将是劳动者。
作者：阿什莉·毕晓普
文章仅供交流学习，不代表本号观点
本文出处：The Useless Middlemen Making Prescriptions Unaffordable
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