患儿发热咳嗽呕吐腹痛，输液8天无好转，确诊后吓坏了医生|呼吸道|咳嗽|炎症|症状|腹痛|腹膜炎|阑尾炎

这是达医晓护的第6215篇文章

一名3岁女童因发热、咳嗽、呕吐、腹痛就诊，初步诊断为支气管肺炎合并急性肠系膜淋巴结炎。然而，经过8天的住院治疗，病情非但没有好转，反而急剧恶化。最终的诊断结果，让所有参与诊疗的医生都感到后怕！

【病例回顾】

患儿，女，3岁，以“发热、腹痛、呕吐、咳嗽2天”为主诉就诊。患儿最高体温达39℃，无寒战、抽搐，口服美林溶液后体温可降至38℃，但反复升高至39℃，伴有脐周腹痛，呕吐胃内容物3次，非喷射性，无腹泻。

辅助检查：血常规示白细胞15x10^9/L，淋巴细胞13.6%，中性粒细胞78%，单核细胞8%，C反应蛋白（CRP）22mg/L，血清淀粉样蛋白A（SAA）225mg/L;肺炎支原体IgM抗体阳性,胸部X线片提示双肺纹理增多；腹部B超示阑尾区未见异常，脐周见数个低回声结节，其一16*10mm，考虑肠系膜淋巴结可能。

体格检查：患儿生长发育正常，神志清醒，呼吸平稳，面色红润，咽部充血；颈软，两肺叩诊呈正常清音，闻及干啰音，未及湿罗音；心律齐，心音有力，无杂音；腹部平软，无压痛，无反跳痛，未及包块，肝、脾脏未触及，肌张力正常，无皮疹；克氏征阴性，布氏征阴性，毛细血管再充盈时间＜2秒。

结合患儿症状、体征及辅助检查，拟诊“支气管肺炎，急性肠系膜淋巴结炎”收住院治疗，给予输注头孢菌素+阿奇霉素抗感染治疗。

住院输液5天后，患儿病情无明显好转，复查血常规示白细胞19x10^9/L，中性粒细胞72%，淋巴细胞13.8%，血小板38x10^/L，CRP 15mg/L，SAA 261mg/L，白介素62.2pg/mL，降钙素原（PCT）23.4ng/mL。遂停用阿奇霉素，加用甲泼尼松龙抗炎治疗2天，患儿体温恢复正常，但精神状态仍差，哭闹剧烈，尤其在腹部检查时哭闹更为明显。

住院输液8天后，停用甲泼尼松龙2天，患儿体温再次升至3.0℃，复查血常规示白细胞27x10^9/L，中性粒细胞74%，淋巴细胞14%，CRP 164mg/L，SAA＞300.0mg/L，白介素635.1pg/mL，PCT 3.38ng/mL。鉴于患儿病情反复、炎症指标持续升高，立即给予腹部CT检查，提示为急性阑尾炎，紧急转儿童专科医院外科治疗，手术明确诊断为急性阑尾炎伴穿孔、局限性腹膜炎。术后继续输注头孢菌素类抗生素抗感染治疗，术后3天患儿体温恢复正常、炎症指标明显下降，术后7天痊愈出院。

【病例解惑】

本病例的核心诊疗难点是患儿临床表现不典型，合并多系统症状，早期辅助检查存在误导性，导致误诊为支气管肺炎、急性肠系膜淋巴结炎，延误治疗长达8天，最终发展为阑尾穿孔、局限性腹膜炎，属于临床中典型的“不典型急性阑尾炎”误诊案例。

1. 患儿临床表现不典型，多系统症状掩盖核心病情

急性阑尾炎可伴有胃肠道症状和全身症状，当合并其他系统感染时，易掩盖核心的腹痛症状，尤其在儿童群体中更为常见。

急性阑尾炎的典型表现为转移性右下腹痛、右下腹固定压痛，但3岁儿童语言表达能力有限，无法准确描述腹痛的性质、部位及变化，仅表现为脐周腹痛，与急性肠系膜淋巴结炎的腹痛部位相似；同时合并发热、咳嗽、咽部充血等呼吸道症状，且肺炎支原体抗体阳性、胸部X线片提示双肺纹理增多，进一步误导诊疗方向，使医护人员将重点放在呼吸道感染的诊治上，忽视了腹部病变的可能。

2. 入院时的病情鉴别要点

患儿入院时同时存在呼吸道和消化道症状，需重点鉴别“支气管肺炎合并肠系膜淋巴结炎”与“不典型急性阑尾炎合并呼吸道感染”。两者的核心区别在于：急性肠系膜淋巴结炎的腹痛多为阵发性脐周痛，无固定压痛，炎症指标升高多较轻微，且抗感染治疗后症状多在3-5天缓解；而不典型急性阑尾炎的腹痛多为持续性，逐渐加重，即使是脐周痛，也可能存在隐晦的固定压痛，且炎症指标会进行性升高，抗感染治疗效果不佳。

患儿入院时CRP 22mg/L、SAA 225mg/L，结合肺炎支原体阳性，考虑呼吸道感染合并轻度细菌感染合理；但住院5天后，CRP升至15mg/L、PCT升至23.4ng/mL，白介素6明显升高，这些指标提示存在严重细菌感染或脓毒血症风险，此时未及时调整诊疗思路，仍局限于呼吸道和肠系膜淋巴结炎的诊断，存在明显的指标解读偏差。

3. 早期腹部B超检查存在局限性，未能识别阑尾病变

腹部B超是儿童急腹症的常用筛查手段，但受患儿体型、哭闹配合度、阑尾位置变异等因素影响，诊断准确率有限。儿童阑尾壁薄、肌层组织少，早期炎症可能未导致阑尾明显肿大，或因阑尾位置异常（如盲肠后位），B超难以清晰显示，从而造成漏诊。据相关研究，儿童急性阑尾炎早期B超漏诊率可达30%以上，尤其是阑尾穿孔前，影像学表现常不典型。本病例中，患儿早期腹部B超提示阑尾区未见异常，仅发现脐周肠系膜淋巴结肿大，结合腹痛症状，进一步支持“急性肠系膜淋巴结炎”的诊断。

4. 糖皮质激素的使用掩盖了病情真相

糖皮质激素可暂时抑制炎症反应、降低体温，但无法控制腹腔内的阑尾炎症，反而可能掩盖病情进展，导致医护人员放松警惕，延误了进一步检查和治疗的时机，这也是本病例误诊延长的重要原因之一。

患儿住院5天后，因炎症指标升高、体温反复，加用甲泼尼松龙治疗，体温暂时恢复正常，但精神状态无改善，且腹部检查时哭闹加剧，此时未意识到体温正常是激素的抑制作用，而非病情好转。

5. 最终确诊的关键依据是CT检查

患儿停用激素后体温反弹，复查炎症指标仍显著升高，此时及时行腹部CT检查，成为确诊的关键。腹部CT相较于B超，对阑尾病变的诊断准确率更高，可清晰显示阑尾肿大、壁增厚、周围渗出，以及是否存在穿孔、腹膜炎等并发症，尤其适用于B超检查阴性、病情反复的病例。本病例中，腹部CT提示急性阑尾炎，手术进一步明确为阑尾穿孔、局限性腹膜炎，与之前的炎症指标升高、腹痛加重等表现完全吻合。CT检查，还有助于阑尾周围脓肿、穿孔的诊断，对于不典型病例具有重要的诊断价值。

6.儿科急性阑尾炎的临床特点补充

儿童急性阑尾炎与成人相比，具有明显的特殊性，也是导致误诊率较高的重要原因，尤其需要儿科及全科医生重点关注：

1.儿童阑尾壁薄、血供差，一旦发生炎症，进展迅速，穿孔率高，3岁以下婴幼儿穿孔率可达50%以上，且穿孔后易引发局限性或弥漫性腹膜炎，病情凶险；

2.临床表现不典型，多数患儿无转移性右下腹痛，常以发热、呕吐、哭闹为首发症状，腹痛部位不固定，易与肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎、肺炎等疾病混淆；

3.儿童腹肌松软，即使发生腹膜炎，压痛、反跳痛等腹膜刺激征也不明显，容易被忽视；四是炎症指标升高更为显著，且进展迅速，PCT、CRP、SAA等指标的动态变化，对于判断病情严重程度和治疗效果具有重要意义，若炎症指标持续升高，需高度警惕腹腔严重感染的可能。

【病例启示】

这个病例最终以虚惊一场收场——患儿经过及时的手术治疗后痊愈出院。但作为医生，我们都深知这其中有多少侥幸的成分。在儿科临床中，我们每天都在与各种不典型作斗争。这个3岁女孩的故事提醒我们：在诊断的迷宫中，永远不要过早关闭鉴别诊断的大门！当我们面对一个看似简单的病例却治疗无效时，最重要的不是加大药量或更换抗生素，而是停下来，问自己一句：我们是不是从一开始就搞错了？愿这个病例的复盘，能让我们在未来的临床工作中，多一分警觉，少一分遗憾。

【参考文献】

1.World Society of Emergency Surgery. Diagnosis and Treatment of Acute Appendicitis: 2025 Edition of the World Society of Emergency

2.St. Louis Children’s Hospital. Surgical Antibiotic Prophylaxis Guidelines[R]. St. Louis Children’s Hospital, 2025.

3.Thieme Connect. Effectiveness and Safety of Shortened Postoperative Antibiotic Regimens in Children with Perforated Appendicitis: A Systematic Review and Meta-Analysis[J]. 2026.

4.国家儿童健康与疾病临床医学研究中心. 中国儿童腹腔感染诊治专家共识[J]. 中华小儿外科杂志, 2023.

5.徐灵敏著.儿科急诊急症解惑[M].上海科技教育出版社，2020年.

6.徐灵敏著. 儿科常见病解惑[M].上海科技教育出版社，2018年.

作者：复旦大学附属中山医院青浦分院

儿科徐灵敏主任医师

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