不只是达标：LDL-C TTR带来的ASCVD长期管理新思路|ascvd|ldl|动脉粥样硬化|心血管疾病|糖尿病|高血压患者

*仅供医学专业人士阅读参考

单次达标看即时结果，长期控脂筑远期获益。

随着人口老龄化加速及生活方式改变，高血压、高血糖、血脂异常及超重/肥胖等危险因素交织并存，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）防控面临新的挑战。在这一背景下，ASCVD相关危险因素的管理不再局限于短期指标改善，而是逐渐呈现出长期化、连续化和系统化的管理特征。长期管理时代，如何更全面地评价血脂控制质量，正成为临床关注的新问题。

重新审视“达标”：长期血脂管理提出新要求

在ASCVD长期管理中，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）始终是首要干预靶点[1]。长期以来，临床主要依据单次检测值或平均水平评价血脂控制效果，这种以“是否达标”为核心的管理模式简便直观，也为降脂治疗的规范化开展奠定了基础。

然而，随着ASCVD管理逐渐从短期干预转向全生命周期管理，传统评价方式的局限性也开始受到关注。动脉粥样硬化的发生发展，本质上是一个长期脂质暴露不断累积的过程，其风险不仅取决于LDL-C升高的程度，也与其持续暴露的时间密切相关[2]。

在临床实践中，即使患者在部分时间点达到治疗目标，其间仍可能存在血脂波动或阶段性超标。LDL-C单次监测值或平均水平，无法充分反映其真实变异性，忽略了长期血脂升高的幅度与持续时间[2]，而LDL-C变异性指标则主要反映波动程度，仍难以刻画血脂在目标范围内维持的实际时长[3]。

因此，在长期血脂管理背景下，如何在现有评价体系基础上，更全面地反映LDL-C控制的稳定性、持续性及长期暴露状态，正成为临床关注的新问题。从“单一时间点评价”走向“长期过程评价”，也成为血脂管理进一步精细化发展的重要方向。

LDL-C TTR：重新定义长期血脂控制质量

在此背景下，目标范围内时间（TTR）的概念被引入，用于衡量LDL-C在随访周期内处于目标范围内的时间占比，从而将评价从“结果水平”扩展至“过程维度”。
LDL-C TTR通常定义为在连续随访过程中，LDL-C处于目标范围内（如＜100 mg/dL）的时间占比，用于评价血脂控制的持续性与稳定性[2]。其核心在于强调从单次达标转向长期过程管理，即通过量化LDL-C处于目标范围内的时间比例，更准确地反映LDL-C的长期变化趋势，从而为心血管风险的预测提供更全面的信息。

近年来，多项研究开始从结局层面验证LDL-C TTR与心血管风险之间的关系。
一项对ARIC（社区动脉粥样硬化风险）研究和MESA（动脉粥样硬化多种族研究）队列的二次分析，纳入了16,310例ASCVD高风险人群，平均随访超过20年。结果显示，LDL-C TTR水平越高，主要不良心血管事件（MACE）风险越低[2]。与最低四分位组相比，最高TTR组MACE风险下降约25%，心肌梗死风险下降约42%，卒中风险下降约24%（图1）[2]。

HR：风险比；CI：置信区间；MACE：主要不良心血管事件；CVD：心血管疾病；MI：心肌梗死；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；TTR：目标范围内时间。
MACE定义为首次发生心肌梗死、卒中或心血管死亡。
采用分队列分层的Cox比例风险模型进行分析。
模型1：校正年龄、性别、种族及教育水平；
模型2：在模型1基础上进一步校正吸烟状态、饮酒状态、BMI及中高强度体力活动；
模型3：在模型2基础上进一步校正降脂药物使用情况及既往高血压和糖尿病情况。

图1 LDL-C TTR与心血管结局的关联，HR（95% CI）

另一项发表于JACC Advances的研究在8,813例人群中进一步验证了这一关联。结果显示，较高LDL-C TTR与多种不良结局风险降低一致相关（图2），包括心肌梗死下降33%、心血管疾病下降34%、心力衰竭下降15%以及卒中下降24%（图3）[4]。

图2 心肌梗死（A）、心血管疾病（B）、心力衰竭（C）和卒中（D）的累积发生函数与Kaplan-Meier估计值

模型1：调整了年龄、性别、种族、BMI、吸烟、高血压、糖尿病、降脂药物使用情况及收缩压和舒张压；
模型2：在模型1基础上进一步调整了第1次随访时的LDL-C、空腹血糖、HDL-C及甘油三酯。
与参照组相比的风险显著性：*P≤0.05；†P≤0.01；‡P≤0.001。

图3 LDL-C TTR与不良健康结局的关联，HR（95% CI）

值得关注的是，该研究还发现，在传统风险评估模型中加入LDL-C TTR后，模型的C统计量、净重分类指数及综合判别改善指数均得到改善，提示LDL-C TTR有助于提升心血管风险预测能力，帮助临床更精准地识别高危人群（图4）[4]。

基线模型在第一次随访时根据年龄、性别、种族、BMI、吸烟史、高血压、糖尿病、降脂药物、收缩压、舒张压、空腹血糖、HDL-C和甘油三酯进行了调整。
AUC = LDL-C与年龄曲线下的面积；IDI=整合判别改进；NRI=净再分类改进。

图4 LDL-C参数的再分类与区分统计分析

两项独立研究在人群特征、研究设计及分析方法上各具特点，但均观察到一致结果：LDL-C TTR越高，心血管不良结局风险越低。这提示，相较于单次LDL-C水平或平均LDL-C水平，LDL-C TTR能够更全面地反映长期血脂暴露状态，更贴近动脉粥样硬化发生发展的真实过程。

从指标到管理：TTR在ASCVD长期血脂控制中的启示

从现有研究证据来看，LDL-C TTR作为反映长期血脂控制质量的指标，能够更全面地评估患者在随访过程中的真实暴露状态，并与心血管事件风险呈稳定关联。尽管目前TTR仍主要用于研究与风险评估层面，尚未纳入常规指南中的治疗靶点，但其在长期风险分层与疗效评价中的潜在价值已逐渐得到关注。

LDL-C TTR综合反映了LDL-C控制的幅度及持续时间，可用于长期监测胆固醇控制水平，而实现长期、稳定的LDL-C控制，离不开规范的降脂治疗。以他汀类药物为基础的降脂治疗仍是当前LDL-C管理的基石[5,6]。长期随访的ASCOT Legacy研究显示，在高血压合并多重心血管危险因素人群中，阿托伐他汀（10mg）治疗不仅能够显著降低非致死性心肌梗死及致死性冠心病风险，其心血管获益在研究结束后长期随访中仍持续存在[7]。这些结果进一步支持，长期、持续的LDL-C控制对于改善患者预后具有重要意义。

此外，系统综述和荟萃分析证实，无论是强化他汀治疗，还是在他汀基础上联合其他降脂药物，更充分且持续的LDL-C降低均可带来更显著的心血管获益[8]。这提示降脂治疗策略的价值，不仅体现在单次达标结果，更体现在早期启动、长期维持以及强化治疗所共同带来的持续风险降低效应。

总结

LDL-C管理的目标，不仅是获得一次理想的化验结果，更是尽可能减少胆固醇的长期暴露。作为反映长期控制质量的新兴指标，LDL-C TTR将时间维度纳入血脂评估体系，为理解胆固醇暴露与心血管风险之间的关系提供了新的视角。未来，随着更多循证证据积累，如何通过长期、稳定的LDL-C控制实现持续达标并最终转化为长期获益，仍有待进一步探索。

专家简介

彭道泉教授

中南大学湘雅二医院教授、一级主任医师、博士生导师
中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会常委、中华医学会心血管病分会血脂异常学组委员、国家标准化心血管专病中心-心血管与代谢疾病中心主任、湖南省心血管病专业委员会副主任委员、湖南省医师协会心血管分会副会长、湖南省心血管病学会心血管疑难罕见病学组组长
加拿大卡尔加里大学及美国克利夫兰临床中心博士后研究4年
主持国家自然科学基金7项
发表SCI论文90余篇
获美国专利创新奖2项
获教育部、卫生部、省科委等科技成果奖6项

审批编号：MA-CN- Cardiology-06/2026-00003

参考文献：

[1]全面管理血脂相关心血管风险专家共识（2025）制订专家组,苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院.全面管理血脂相关心血管风险专家共识（2025）[J].中华心血管病杂志（网络版）,2025,08(1):1-23.
[2]Liu Y, Lv Z, Yan H, et al. Time in LDL cholesterol target range and major adverse cardiovascular events risk: A pooled analysis of two cohorts. Am J Prev Cardiol. 2025 Sep 10;24:101290.
[3]Manemann SM, Bielinski SJ, Moser ED, et al. Variability in Lipid Levels and Risk for Cardiovascular Disease: An Electronic Health Record-Based Population Cohort Study. J Am Heart Assoc. 2023 Mar 7;12(5):e027639.
[4]Huang J, Yu Z, Wu Y, et al. Low-Density Lipoprotein Cholesterol Time in Target Range and Clinical Outcomes in the General Population. JACC Adv. 2025 Oct;4(10 Pt 2):102184.
[5]中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南(2023年)[J].中国循环杂志,2023,38(3):237-271.
[6]Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Atherosclerosis. 2025 Oct;409:120479.
[7]Sever PS, Rostamian S, Whiteley W, et al. Long-term benefits of atorvastatin on the incidence of cardiovascular events: the ASCOT-Legacy 20-year follow-up. Heart. 2025 Jul 28;111(16):769-775.
[8]Toyota T, Morimoto T, Yamashita Y, et al. More- Versus Less-Intensive Lipid-Lowering Therapy. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2019 Aug;12(8):e005460.

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