各县（市、区）医保经办机构：

为规范全市城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊慢特病资格申报、受理、评审、复审及退出全流程管理，统一线上线下认定标准，压实认定专家、定点医疗机构、经办机构各方责任，保障医保基金安全高效运行，切实减轻长期慢特病参保群众门诊负担，依据省、市慢特病相关政策规定，结合我市实际，制定本办法。

一、基本原则

（一）标准统一：慢特病病种准入、资格退出、评审判定口径线上线下执行标准完全一致；

（二）双通道便民申报：线上依托山西医保微信公众号、山西医保网上服务大厅申报，线下在定点医疗机构业务窗口申报，双向渠道便民办事；

（三）闭环动态管理：申报—认定—备案—复审—稽查—清退全流程闭环管控，各环节操作全程留痕、溯源可查；

（四）权责清晰、违规追责：按参保人员、责任医师、定点医疗机构、经办机构分级划定监管职责，对各类违规行为依法依规追责处置。

二、职责划分

（一）市医保经办机构：统筹建立市级认定专家库、统一认定经办规则、动态调整专家库、落实线上专家劳务经费结算、日常病例抽查、年度专家考核；

（二）县（市、区）医保经办机构：负责辖区专家遴选报送、材料初审、日常病例抽查、专家劳务费发放；

（三）定点医疗机构：落实线下初审、材料完整性核验、院内专家匹配、档案归档、院内认定行为日常监管、《门诊慢特病诊疗手册》发放；同时做好双通道药品的认定、档案归档工作；

（四）认定专家：严格执行统一准入、退出标准，依据住院病历、检验报告、病理诊断等材料客观出具评审意见。

三、申报渠道

（一）线上申报

申报人或代办人可通过山西医保微信公众号、山西医保网上服务大厅提交申请，在线填报申办信息，同步上传病历、诊断证明、检查检验报告等佐证材料。医保经办人员在 2 个工作日内完成资料完整性人工初审，资料缺失、填报有误的，通过线上渠道一次性告知需补充更正材料；初审通过后，系统自动从市级评审专家库随机抽取对应病种专家分派评审任务，并以短信形式向专家推送审核提醒。专家评审办理时限为 2 个工作日，超时未完成审核的，系统自动将评审任务转派至下一位专家。专家办结评审后，认定结果线上同步推送，参保群众可自行打印《门诊慢特病待遇凭证》。参保人员首次享受慢特病待遇时，须携带待遇凭证前往认定慢特病定点医疗机构医保窗口申领《门诊慢特病诊疗手册》，并将凭证粘贴于手册首页。

（二）线下申报

参保人员前往具备慢特病认定资质医疗机构对应专科就诊，由院内责任医师填写《门诊慢特病待遇认定申请表》；医院医保科核验全套纸质资料，确认材料齐全后，组织对应专科认定专家开展评审。评审通过后，由医疗机构直接发放《门诊慢特病诊疗手册》。

四、复审病种管理

尿毒症透析、肾病综合征、股骨头坏死三类病种实行 2 年资格有效期管理，参保人员需在资格到期前 1 个月，携带近期有效诊断证明书、配套检查检验报告，到具备慢特病认定资质的定点医疗机构完成复审认定。逾期未复审的，系统自动暂停其门诊慢特病医保待遇。其余 43 种慢特病资格长期有效，无需年度复审年检。

五、常态化核查与违规处置

市、县两级医保经办机构按季度对线上、线下认定病例开展抽查，季度抽查比例不低于总认定病例的50%。

认定过程中弄虚作假的评审专家，取消其门诊慢特病鉴定专家资格，并按照医保服务医师管理相关规定处理；在认定工作中以权谋私的经办工作人员，以及通过欺诈、伪造证明材料等手段骗取门诊慢特病待遇的参保人员，依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规予以处置；对存在违规认定行为的承办机构，责令限期整改，情节严重的直接取消其慢特病认定承办资格。

吕梁市医疗保险管理服务中心

2026 年 6 月 15 日

来 源：吕梁市医疗保险管理服务中心