购买平价医疗法案个人医保的美国人，今年面临一道残酷选择题：要么支付翻倍保费保住原有计划，要么直接断保。很多人选择了后者。

联邦政府2026年6月26日公布的数据触目惊心：ACA交易所参保人数从2025年2月的2180万人骤降至2026年2月的1920万人，一年内流失约260万人，跌幅达12%。这是自2014年交易所上线以来最大的单年度暴跌。ACA交易所是政府监管的健康保险购买平台，个人和小企业可以在这里选购合规的私人医保产品。

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作为一名研究医保覆盖如何影响民众健康的卫生经济学家，我认为这组数字远不止统计意义。真正该追问的是：当保费贵到买不起的时候，那些断保者的身体会发生什么？

断保潮从何而来

参保人数暴跌的根子，要追溯到ACA增强型保费税收抵免的到期。这项2021年至2025年间生效的补贴政策，大幅降低了参保者的月度支出成本。

这些在新冠疫情期间出台的补贴措施，曾让交易所参保人数在2020至2024年间翻了一倍多。但当补贴于2025年底到期后，受补贴参保者维持原有计划的平均成本，直接跳涨了约114%。

大量人群转投价格更低但自付额更高的计划，可即便如此，平均保费支出仍然上涨了58%，自付额也攀升了37%，相当于人均多掏超过1000美元。到2026年2月，选定交易所计划的人群中只有83%支付了首期保费并保留保障，而前一年这个数字是91%。

欺诈还是涨价？两套说法对撞

针对这场断保危机，特朗普政府给出了截然不同的解释。一份2026年6月的联邦政府简报称，当补贴把部分计划变成免费产品后，保险经纪人更容易违规操作，把不知情者登记参保。简报透露，负责监管联邦医保、联邦医助和ACA交易所的联邦机构CMS，在2025年注销了25万份未经授权的参保登记，并发现了20万起未经授权的计划转换行为。

但独立分析人士指向了一个更简单的归因：额外补贴退场后，保险成本变得太高了，很多人要么主动断保，要么根本交不起首期保费。两种因素很可能共同推动了参保下滑。联邦政府确实清理了一批违规登记，但价格暴涨似乎才是主因。

各州冰火两重天

断保形势在不同州之间出现了惊人分化。使用联邦医保官网HealthCare.gov进行ACA登记的州，参保人数平均暴跌18.7%；而自营交易所的州，平均降幅仅为6.3%。自营交易所可能有更多工具触达消费者，帮他们比较不同计划，或提供额外的财政支持。