随着叫号声，骨科门诊的诊室门推开，进来了一个熟悉的身影。我认出是病人老李，依稀记得他上周才刚开过骨质疏松药，怎么今天又来就诊？原来事情并不简单，牵涉到他能不能拔牙的问题。

老李性格直爽，直接开门见山问：“你们骨科说我有严重骨质疏松，让我打了地舒单抗，效果倒是不错，复查骨密度的确有改善。可是这次去口腔科拔牙，本来好好的，可口腔科医生一听说我打过地舒单抗，就不干了，说什么会引起下颌骨的坏死，也不给拔牙……”

这究竟是怎么回事？骨质疏松接受地舒单抗治疗后，会不会颌骨坏死？能不能拔牙？

口腔医生为何拒绝拔牙？

我听老李说完后，明白了事情的原委，告诉他这要从骨质疏松的发病机制说起。

新陈代谢是人体维持生命的基本形式，通俗说就是不断地让有用的新物质进入人体、没用的旧物质排出体外。而骨骼，如同头发、指甲一般，同样存在新陈代谢。成骨细胞负责骨形成，破骨细胞负责骨吸收，两者共同维持骨骼动态平衡。在正常情况下，这两种细胞的活动保持平衡，维持骨骼的正常结构和功能。然而，随着年龄增长，体内性激素分泌减少，无法有效抑制破骨细胞的活性，导致破骨细胞活跃度增加，加速骨头的分解和吸收，骨量丢失率增加，骨组织微结构受到破坏，最终形成骨质疏松。

而地舒单抗，是一种人源化单克隆抗体，临床多用于治疗骨质疏松、实体瘤骨转移、多发性骨髓瘤骨病等疾病。它主要通过抑制破骨细胞的形成、活化和存活，进而减少骨吸收、增加骨密度来治疗骨质疏松及骨肿瘤。可是下颌骨的情况较人体其他骨骼有所不同，由于每日饮食的频繁咀嚼活动及口腔内存在的大量的细菌，其新陈代谢较活跃。

使用地舒单抗和拔牙有何关系？拔牙属于有创的牙槽骨手术，会造成颌骨局部创伤，需要破骨细胞参与骨吸收改建、成骨细胞完成新骨生成，最终实现伤口愈合。打地舒单抗后，药物持续抑制破骨细胞功能，会导致牙槽骨创伤后的修复重建过程受阻，骨质无法正常更新，同时其他骨质疏松药物如唑来膦酸的用药，更会影响到局部血管生成，颌骨局部血供不足，最终可能引发药物相关性颌骨坏死。

除了骨修复受阻，地舒单抗对局部软组织的修复也可能存在间接影响。由于颌骨血供受到影响，牙龈等软组织伤口无法获得足够的营养供应，愈合速度会明显变慢，原本1-2周可以愈合的拔牙创口，可能需要数周甚至数月才能闭合，期间会持续给患者带来疼痛、进食不便等问题。拔牙后创口开放，口腔本身属于有菌环境，愈合延迟会大大增加细菌侵入颌骨组织的概率，容易引发局部感染，严重时甚至可能发展为颌骨骨髓炎，出现面部肿胀、发热、张口受限等症状，治疗难度远高于普通拔牙后感染。

因此，一般口腔科医生难以处理此类后续的复杂问题，因而常常干脆拒绝拔牙，开点抗生素，让病人口腔冲洗控制炎症。

“这什么烂药，治个骨质疏松就为了预防骨折，可现在搞得牙疼都不能拔牙，还要骨坏死，你们真坑死人啦！”听我一番解释后，老李还是有些气恼。“老李，你不要急，让我把话讲完。”我连忙把他安抚坐下，接着向他解释。

接受地舒单抗治疗不等于颌骨坏死

根据临床统计数据，接受地舒单抗治疗的患者发生颌骨坏死的概率，和药物剂量、使用时长有关：对于骨质疏松患者，每年用药剂量低，用药不足3年，没有糖尿病、全身免疫性疾病等全身风险因素，颌骨坏死发生率约为0.01%-0.04%。对于这一类病人，完全可以正常的口腔治疗，包括拔牙。

如果用药时间长于3年，或伴有糖尿病等全身风险因素，颌骨坏死发生率约为0.10%-0.21%，此类病人就需要在拔牙前后注意口腔护理，加强围术期管理，手术前后应用抗生素。

而对于肿瘤骨转移患者，用药剂量更高，颌骨坏死发生率可以达到1%-10%，如果在用药期间进行拔牙这类侵入性口腔操作，颌骨坏死的发生风险会进一步升高数倍。那么是不是对于这样的病人就不应该拔牙？实质上，所谓的烂牙等于存在感染，这种感染才是下颌骨坏死的主要原因，这才是拔牙的根本目的。因此，一味的拖延避免拔牙，反而会随着牙槽骨的感染加剧未来下颌骨坏死的风险，及时处理才是正途。

几点建议

对于即将准备使用应用地舒单抗类抗骨质疏松药物的病患，以及在使用过程中遇到相关口腔问题的病患，我有以下几点建议：

首先，在用药前不论有无牙疼，可以先去口腔科进行一次全面检查口腔健康状况。如有问题可以提前处理后再用药。在用药期间也应做定期口腔保健，可降低颌骨坏死风险。

其次，在出现口腔问题（不单单是拔牙）后，务必请告知口腔科医生自己真实的用药情况，以便医生正确诊治疾病，治疗前能全面评估风险，采取相应预防措施，术中精细操作，术后密切随访，如有坏死表现，可及时处理。

第三，不要自作主张盲目停药。地舒单抗停药至少需要6个月，而唑来膦酸等双膦酸盐更是能在骨骼内结合，半衰期长达10年。短期停药意义不大，且由于停药后被抑制的破骨细胞产生反弹，能在短期内出现骨量迅速下降。所以，即使要停药，也要在口腔科医生与相关骨质疏松、肿瘤、内分泌医生协同指导下进行。

最后，鉴于目前的主流骨质疏松药物都是通过抑制破骨细胞功能来达到治疗效果，也许我们只有寄希望于未来新一代能促进成骨细胞功能的新药，如罗莫索珠单抗，才有可能从本质上改变目前的被动局面。