在加梯动议、表决、公示期间，如果你虽然没有表示同意但也没有提交异议、没有和无异议的住户事前签好免责协议，那么在法律上就默认你同意加梯。装电梯过程中或装完之后发生意外事故或者楼体出现损坏的时候，你都是有责任的。如果自己本身不想安装，千万不要以为自己不签同意书，也不反对，将来就与自己无关了；既要提交异议书表示反对加梯、又要签订免责协议书。
甲方（反对加梯的住户）：_________
身份证号码：_____________
联系方式：______________
乙方（不反对加梯的住户/电梯安装公司/小区业主委员会等，根据实际情况选择或全部包含）：
名称/姓名：_____________
法定代表人/负责人：_______
联系方式：______________
鉴于：
- 甲方作为本楼栋一楼住户，基于个人原因及对自身权益的考虑，提出在电梯加装过程中及后续使用中享受特定免责待遇。
- 经甲乙双方友好协商，就一楼住户在电梯加装及使用中的相关责任免除事宜达成如下协议：
一、免责内容
- 费用免责：甲方无需承担电梯加装工程的任何费用，包括但不限于设计费、施工费、材料费、维护费等。
- 使用免责：甲方使用电梯，不参与电梯的日常使用管理，也不承担因加装电梯梯产生的任何直接或间接费用和责任。
- 损害免责：除非能证明甲方导致了楼房结构安全受损或财产损失，否则甲方不对此承担任何责任。
- 噪音与影响免责：乙方和批准加梯的机构、补贴加梯的行政机构有责任委托第三方出具加梯后对乙方住室产生的影响（如遮光、噪音、震动、隐私性）评估报告，只要符合国家相关标准（例如，夜间卧室噪声不大于30dB），甲方不得因此提出额外赔偿要求；乙方和批准加梯的机构、补贴加梯的行政机构还有责任委托第三方出具加梯对甲方住房价值影响的报告，如果甲方住房每平方米贬值大于60元，乙方就补偿甲方的房产贬值。
二、权利保留
- 甲方保留对电梯加装后可能影响其居住环境（如采光、通风）的合理关切权，并有权向相关部门反映情况。
- 在不影响本协议第一条免责内容的前提下，甲方应积极配合电梯加装工作，不得无故阻挠施工。
三、争议解决
- 双方因执行本协议发生争议时，应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交至小区所在地的仲裁委员会仲裁或依法向人民法院提起诉讼。
四、协议的生效与终止
- 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至电梯加装完成并投入使用后的五十年（根据实际需要设定）。
- 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：__________ 日期：年__月__日
乙方（签字/盖章）：____ 日期：____年__月__日
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