三级医院严禁合办民营医疗机构，触碰8类“红线”直接降级！|医疗卫生机构|医疗技术|医疗服务|民营医疗机构|综合医院

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四川三级医院评审迎来重要调整。

近日，四川省卫生健康委发布《四川省三级综合医院评审标准实施细则（2026年版）》（以下简称《实施细则》），对四川省2023年版评审标准实施细则进行了全面修订。

新版《实施细则》打出“组合拳”：一方面，严禁违规扩床位、增分院，引导资源投向急危重症救治，同时抬高“国考”成绩、电子病历评级等前置门槛。另一方面，实行4年周期全程追踪，设立8类“直接降级”红线。

比如，不得与社会资本合作举办营利性医疗卫生机构；不得以任何形式开设营利性药店；不得将未通过技术评估与伦理审查的医疗新技术、禁止类医疗技术应用于临床；不得违规发布医疗广告等。

这一系列举措标志着，四川三级医院评审正式从“迎检冲刺”，迈入“日常实功”的新阶段。

厘清举办权责，严控规模扩张

修订后的《实施细则》，对四川三级医院的举办职责和建设规模作出明确规定：

三级公立医院原则上应当由省、市级政府举办，少数经济发展水平高、人口基数大的县，可以由县级政府或与地市级政府共同举办三级公立医院。

在评审标准实施细则发布后，严禁违反前述规定新增设置三级公立医院。在评审标准实施细则发布前，已经设置为三级公立医院的，仍按原有规定执行。

三级医院应当坚持高标准建设，参照“十大功能定位”要求（十大功能定位：区域内群众危重症转诊会诊中心、突发事件紧急医学救援中心、帮扶基层医疗卫生机构的支持中心、医务人员进修培训首选中心、落实深化医改任务的改革中心、开展一二三级预防的防治结合中心、中西医并重的融合中心、以健康需求和应用为导向的科技创新中心、维护公益性和遵纪守法的示范中心、承担指令性任务的执行中心），落实好“大病不出省”的目标任务。

同时，四川将严控三级医院规模。

《实施细则》明确，在评审标准发布后，违反医疗机构设置规划和《关于规范公立医院分院区管理的通知》，新增规模导致总床位数、单体院区床位数、分院区数量超标的，不予评审。在评审标准发布前，医院的总床位数、单体院区床位数、分院区数量超标的，应当经省卫生健康委评估后，视情参加或不予评审。

取消“现场检查”，优化评审模式

国家版标准已经明确取消“现场检查”部分，强调通过日常监测、客观指标、定量数据开展医院评审。

《实施细则》也取消了传统的“现场检查”环节，并对医院评审模式进行了调整，评审流程精简为按照“前置要求审核”和“监测数据评审”两个部分依次进行。若前置要求审核“不合格”，则不得进入监测数据评审环节。

其中，前置要求部分为医院评审划定多条“红线”，其中多项内容直击医疗行业痛点。例如，不得与社会资本合作举办营利性医疗卫生机构；不得以任何形式开设营利性药店；不得将未通过技术评估与伦理审查的医疗新技术、禁止类医疗技术应用于临床；不得违规发布医疗广告等。

针对医院存在从事非法代孕、出具虚假出生医学证明、违规收受红包回扣、泄露患者隐私等违法违规事件的情况，《实施细则》也新增条款予以明确约束。

此外，《实施细则》还把三级公立医院绩效监测和电子病历系统应用水平分级评价明确写入综合管理前置要求。例如，申请新评三级甲等的公立医院，最新一次国家三级公立医院绩效监测结果未达到B+等级及以上；申请新评三级甲等的医院，最新一次电子病历系统应用水平分级评价未达到5级及以上，均将影响评审。复评医院也设置了相应门槛。

医防融合方面，《实施细则》要求，三级综合医院须按规定设置发热门诊、儿科、感染性疾病科、病理科、老年医学科，以及公共卫生科或者预防保健科等，直接从事疾病预防控制工作的科室，推动医院打破临床与公卫的壁垒。

强化数据导向，锚定急危重症诊疗定位

通过前置要求审核后，医院将进入以数据为核心的监测评审环节。

《实施细则》构建了涵盖资源配置、运行效率及服务质量安全的全链条评价体系，共设置5章94节711项指标，全面反映医院实际运行状态。

《实施细则》进一步对数据采集和数据核查作出更具体规定，明确依托“四川省医院等级评审数据采集系统”直接采集各医院监测数据。已经上报的统计年报、病案首页、人力个案等数据，将直接导入等评系统，医院不可修改。

这意味着，医院评审数据将更多来源于日常上报和既有业务数据，更好地确保数据的真实性。

除了体现前置要求中有关医院规模方面的限制外，监测重点显著向技术难度与急危重症救治能力倾斜。

细则重点纳入“出院患者四级手术占比”、“病例组合指数（CMI）”等体现医疗技术难度的核心指标权重，充分发挥“指挥棒”作用，通过刚性约束引导三级医院落实功能定位，将诊疗重心聚焦于急危重症和疑难复杂疾病，以此实现学科建设内涵式发展。

此外，《实施细则》取消了2023年版中繁杂的“千分制”赋分规则，让评分标准不必过于细化。这一调整旨在减轻基层人员迎评负担，评审焦点逐步从“材料厚度”转向数据的真实性与连续性。

加强不定期检查，划定8类“直接降级”红线

评审不再是4年一度的“期末考”，而是全周期追踪。

《实施细则》提到，医院评审原则上4年为一个周期，主要对医院近4年工作情况进行综合评价。评审合格则视为周期结束，进入下一个评审周期；若评审不合格，则应按要求进行整改，整改期算作周期内时间，直至整改后再次评审合格后，方进入下一个评审周期。

同时，《实施细则》进一步明确提出，要加强评审周期内不定期重点检查结果运用，评审周期内发生以下八项安全管理与重大事件情形之一的，直接予以降级降等处理。

其中，三级甲等医院降为三级未定等医院，且两年内不得申请新评；三级乙等或三级未定等医院降为二级医院，由市（州）卫生健康主管部门负责评定等次。

以下为《实施细则》全文：

四川省三级综合医院评审标准实施细则（2026 年版）

为进一步规范我省医院评审工作，确保评审标准与现行管理政策动态衔接，依据国家《三级医院评审标准（2025 年版）》，按照“标准只升不降、周期全程追踪”原则，结合实际，对我省2023 年版三级综合医院评审标准实施细则进行全面修订，形成《四川省三级综合医院评审标准实施细则（2026 年版）》。

一、三级医院功能定位

三级公立医院原则上应当由省、市级政府举办，少数经济发展水平高、人口基数大的县，可以由县级政府或与地市级政府共同举办三级公立医院。在评审标准实施细则发布后，严禁违反前述规定新增设置三级公立医院。在评审标准实施细则发布前，已经设置为三级公立医院的，仍按原有规定执行。三级医院应当坚持高标准建设，参照“十大功能定位”要求（十大功能定位：区域内群众危重症转诊会诊中心、突发事件紧急医学救援中心、帮扶基层医疗卫生机构的支持中心、医务人员进修培训首选中心、落实深化医改任务的改革中心、开展一二三级预防的防治结合中心、中西医并重的融合中心、以健康需求和应用为导向的科技创新中心、维护公益性和遵纪守法的示范中心、承担指令性任务的执行中心），落实好“大病不出省”的目标任务。

二、主要内容

医院评审原则上 4 年为一个周期，主要对医院近 4 年工作情况进行综合评价。评审合格则视为周期结束，进入下一个评审周期；评审不合格应按要求进行整改，整改期算作周期内时间，整改后再次评审合格视为周期结束，进入下一个评审周期。评审按照前置要求审核和监测数据评审两个部分依次进行，取消“现场检查”部分。前置要求审核“不合格”，则不进入监测数据评审。

第一部分前置要求。共设置 4 节 28 条，主要为医院依法执业、落实功能定位和公益性要求、党的建设、三级公立医院绩效监测和电子病历评级等情况。

第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据。共设置 5 章94 节 711 个指标。第一章资源配置与运行数据指标 6 节 36 个指标；第二章医疗服务能力与医院质量安全指标 3 节 81 个指标，其中“年度国家医疗质量安全目标改进情况”根据国家卫生健康委发布的年度指标进行动态调整；第三章重点专业质量控制指标26 节 167 个指标；第四章单病种（术种）质量控制指标 55 节 262个指标，其中 10 个国家三级公立医院绩效监测特定病种必须填报，其余 45 个单病种（术种）由医院自行选填 23 个；第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标 4 节 165 个指标，其中“国家限制类技术”和“四川省限制类技术”评审指标进行动态调整，并由开展相关技术的医院填报。

三、数据管理

（一）数据采集。通过“四川省医院等级评审数据采集系统” 采集各医院监测数据。已经在四川省卫生健康统计数据综合采集与决策支持系统、四川省卫生健康人力资源管理系统中上报的统计年报、病案首页、人力个案等数据，直接导入等评系统，医院不可修改。

（二）采信原则。一是行业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第二年完整取值，当年不计入统计。二是按日、月、季获取的数据，采用均值计算当年的年度数据；按年度获取的数据，直接采用。三是需要将同一指标不同年份的多个数据合并时，按照以下规则采信：（1）规模类和配比类指标的中位数和最后

一年的数据必须达标。（2）连续监测指标的数据趋势呈与管理目标方向一致的或呈波动型的，采用中位数或平均数；数据趋势呈与管理目标方向相反的，采用最差的数据。对规模类和配比类指标，按照“全或无”规则，比如“护床比”，达到标准认为符合，否则认为不符合；连续监测指标，按照“区间赋分兼顾持续改进” 的原则，根据我省基线情况确定是否符合。

（三）数据核查。省卫生健康委通过“线上线下结合”方式，从数据生成、数据采集、数据治理、数据分析、数据报告等多个环节进行评审数据核查，包括评审指标疑似数据和年度重点工作涉及的医疗质量安全指标，核查条款数量比例不低于 20%。监测数据值与核查数据值差距在 10%以上（含正负）、医院无法提供原始数据或被认定为虚假数据的均视为错误数据。错误数据条款占核查条款数量超过 10%的，按照违反前置要求第三节第（六）条处理。每年发布评审计划时国家已公布的最新一次三级公立医院绩效监测档次为 A 及以上的医院，原则上免于线下核查。

四、结果判定

（一）评审结果判定为甲等的，评审条款符合比例不得低于90%；判定为乙等的，评审条款符合比例不得低于 80%。民族自治地区医院评审条款符合比例分别降低 10 个百分点。

（二）评审周期内前置要求不合格，则延期一年评审，延期期间原等次取消，按照“未定等”管理，限期整改一年后按原等次申请评审。

（三）评审周期内监测数据不合格，则限期整改一年后再次评审。再次评审结论为三级乙等或不合格。其中，新评医院监测数据评审不合格，则两年内不得申请新评，按原等次管理。

（四）评审周期内连续两次评审结论不合格，直接予以降级降等处理。其中，三级甲等医院降为三级未定等医院；三级乙等或三级未定等医院降为二级医院，由市（州）卫生健康主管部门负责评定等次。

（五）加强评审周期内不定期重点检查结果运用，评审周期内发生以下安全管理与重大事件情形之一的，直接予以降级降等处理。其中，三级甲等医院降为三级未定等医院，且两年内不得申请新评；三级乙等或三级未定等医院降为二级医院，由市（州）卫生健康主管部门负责评定等次。

1.发生定性为完全责任的一级医疗事故或直接被卫生健康行政部门判定的重大医疗事故。

2.发生重大医院感染事件、重大食物中毒、重大伤医事件或者实验室重大生物安全事件，造成严重后果。

3.发生因重大火灾、放射源泄漏、有害气体泄漏等被通报或处罚的重大安全事故。

4.发生瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。

5.发生大规模医疗数据泄露或其他重大网络安全事件，造成严重后果。

6.发生重大不良舆情，造成重大社会影响。

7.恶意骗取医保、工伤保险等基金，造成重大社会影响。

8.发生麻醉药品和精神药品流弊事件，造成严重后果。

第一部分前置要求

一、床位规模和科室设置

（一）未达到《医疗机构管理条例》及其实施细则、医疗机构基本标准所要求的条件。

（二）三级综合医院未按规定设置发热门诊、儿科、感染性疾病科、病理科、老年医学科，以及公共卫生科或者预防保健科等直接从事疾病预防控制工作的科室。

（三）在评审标准发布后，违反医疗机构设置规划和《关于规范公立医院分院区管理的通知》，新增规模导致总床位数、单体院区床位数、分院区数量超标的，不予评审。在评审标准发布前，医院的总床位数、单体院区床位数、分院区数量超标的，应当经省卫生健康委评估后，视情参加或不予评审。

（四）未落实医疗机构疾病预防控制责任，未在公立医院设立专兼职疾控监督员。

二、依法执业和规范服务

（一）违反《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《四川省医疗机构管理条例》，伪造、变造、买卖、出租、出借《医疗机构执业许可证》；医院命名不符合《医疗机构管理条例实施细则》等有关规定，未按时校验、拒不校验或有暂缓校验记录，诊疗活动超出诊疗科目登记范围；政府举办的医疗卫生机构与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构，与社会资本合作举办营利性医疗卫生机构；医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室；公立医院承包、出租药房，向营利性企业托管药房，以任何形式开设营利性药店；非营利性医疗卫生机构向出资人、举办者分配或变相分配收益。

（二）违反《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《护士条例》，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。

（三）违反《中华人民共和国药品管理法》《医疗器械监督管理条例》，违法违规采购或使用药品、设备、器械、耗材开展诊疗活动，造成严重后果；未经许可配置使用需要准入审批的大型医用设备。

（四）违反《中华人民共和国母婴保健法》，未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关母婴保健技术。

（五）违反《人体器官捐献和移植条例》，买卖人体器官或者从事与买卖人体器官有关的活动，未经许可开展人体器官获取与移植技术。

（六）违反《中华人民共和国献血法》，非法采集血液，非法组织他人出卖血液，出售无偿献血的血液。

（七）违反《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国生物安全法》《中华人民共和国食品安全法》《中华人民共和国突发公共卫生事件应对法》《突发公共卫生事件应急条例》，造成传染病传播、流行或其他严重后果；或其他重大违法违规事件，造成严重后果或情节严重；设立病原微生物实验室未依法取得批准或者进行备案；卫生健康行政部门或监督执法机构近两年来对其进行传染病防治分类监督综合评价为重点监督单位（以两年来最近一次评价结果为准）；未依法履行传染病、食源性疾病报告等法定职责，造成严重后果。

（八）违反《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理条例》，篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料，造成严重后果。

（九）违反《生物医学新技术临床研究和临床转化应用管理条例》，将未经批准临床转化应用的生物医学新技术应用于临床，或违反《医疗技术临床应用管理办法》，将未通过技术评估与伦理审查的医疗新技术、禁止类医疗技术应用于临床，造成严重后果。

（十）违反《麻醉药品和精神药品管理条例》《易制毒化学品管理条例》《处方管理办法》，违规购买、储存、调剂、开具、登记、销毁麻醉药品和第一类精神药品，使用未取得处方权的人员或被取消处方权的医师开具处方，造成严重后果。

（十一）违反《放射诊疗管理规定》，未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作或未履行其他法定职责，造成严重后果。

（十二）违反《中华人民共和国职业病防治法》，未依法开展职业健康检查或职业病诊断、未依法履行职业病与疑似职业病报告等法定职责，造成严重后果。

（十三）违反《中华人民共和国广告法》《医疗广告管理办法》，违规发布医疗广告，情节严重。

（十四）其他从事非法代孕、出具虚假出生医学证明、违规收受红包回扣、泄露患者隐私等违法违规事件，造成严重后果或情节严重。

（十五）评审周期内医疗机构不良执业行为记分任意一年累计达到或超过 12 分。

三、党的建设、公益性责任和行风诚信

（一）公立医院未严格落实党委领导下的院长负责制和内设机构党支部参与科室重大问题决策制度，民营医院有 3 名中共正式党员未建立党组织。

（二）未按要求完成对口支援、组团帮扶、巡回医疗、援外医疗、突发公共事件医疗救援、公共卫生任务等政府指令性工作。

（三）应当执行而未执行国家基本药物制度和分级诊疗政策。

（四）医院领导班子发生 1 起以上严重职务犯罪或严重违纪事件，或医务人员发生 3 起以上违反《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》的群体性事件（≥3 人/起），造成重大社会影响。

（五）未按照《中华人民共和国预算法》等法律法规相关要求加强医院财务和收支管理，出现经济运行风险并造成严重后果；发生重大价格或收费违法事件，以及恶意骗取医保、工伤保险等基金。

（六）违反《中华人民共和国统计法》《医疗质量管理办法》《医学科研诚信和相关行为规范》相关要求，提供、报告虚假住院病案首页等医疗服务信息、统计数据、申报材料和科研成果，情节严重。

四、综合管理

（一）申请新评三级甲等的公立医院，最新一次国家三级公立医院绩效监测结果未达到 B+等级及以上；申请新评三级乙等的公立医院，最新一次国家三级公立医院绩效监测结果未达到 B等级及以上。

申请复评三级甲等的公立医院，在评审周期内国家三级公立医院绩效监测结果没有一次达到 B+等级及以上，且最新一次结果未达到 B 等级及以上；申请复评三级乙等的公立医院，在评审周期内最新一次国家三级公立医院绩效监测结果未达到 B 等级及以上。民族自治地区申请复评三级甲等、三级乙等的医院，评审周期内最新一次国家三级公立医院绩效监测结果未达到C++等级及以上。

（二）申请新评三级甲等的医院，最新一次电子病历系统应用水平分级评价未达到 5 级及以上；申请新评三级乙等的医院，最新一次电子病历系统应用水平分级评价未达到 4 级及以上。申请复评三级甲等、三级乙等的医院，最新一次电子病历系统应用水平分级评价未达到 4 级及以上。

（三）三级医院未落实无偿献血“免普通门诊诊查费”、用血费用直免、献血者优先用血等政策，以及对金奖献血者医疗服务保障不到位，造成重大影响的；床位数在 1500 张以上未设置固定献血屋。